Το σύνδρομο Stevens-Johnson του I.Randi

γενικότητα

Το σύνδρομο Stevens-Johnson είναι μια σπάνια και σοβαρή αντίδραση υπερευαισθησίας που συνεπάγεται τη συμμετοχή του δέρματος και των βλεννογόνων.

Συχνά συνέπεια της λήψης ορισμένων τύπων φαρμάκων, το σύνδρομο Stevens-Johnson μπορεί μερικές φορές να προκαλείται από λοιμώξεις ή άλλους παράγοντες.

Η απολέπιση του δέρματος είναι ένα από τα χαρακτηριστικά συμπτώματα του εν λόγω συνδρόμου. οι ασθενείς που υποβάλλονται στην ανάπτυξή τους γενικά νοσηλεύονται και υποβάλλονται στις απαραίτητες περιποιήσεις φροντίδας και υποστήριξης. Εάν το σύνδρομο προκαλείται από φάρμακα, η πρόσληψη πρέπει να διακοπεί αμέσως.

Εάν διαγνωστεί αμέσως, η πρόγνωση είναι γενικά καλή.

Τι είναι αυτό;

Τι είναι το σύνδρομο Stevens-Johnson;

Το σύνδρομο Stevens-Johnson είναι μια οξεία αντίδραση υπερευαισθησίας γενικά (αλλά όχι πάντα) που προκαλείται από φαρμακευτική αγωγή. Χαρακτηρίζεται από την καταστροφή και αποκόλληση του επιθηλίου του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών (νεκρόλυση) των οποίων οι συνέπειες μπορεί να είναι εξαιρετικά σοβαρές.

Η ετήσια συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου Stevens-Johnson είναι περίπου 1-5 / 1.000.000, επομένως, αυτή είναι ευτυχώς μια πολύ σπάνια αντίδραση.

Πολλές πηγές θεωρούν το σύνδρομο Stevens-Johnson ως περιορισμένη παραλλαγή τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης (ή συνδρόμου Lyell, ενός συγκεκριμένου τύπου πολυμορφικού ερυθήματος), που χαρακτηρίζεται από παρόμοια, αλλά πιο εκτεταμένη και σοβαρή συμπτωματολογία από αυτή του συνδρόμου Stevens-Johnson.

Σύνδρομο Stevens-Johnson και Τοξική επιδερμική νεκρόλυση: ποιες διαφορές;

Τα συμπτώματα του συνδρόμου Stevens-Johnson και η τοξική επιδερμική νεκρόλυση είναι πολύ παρόμοια. Και οι δύο χαρακτηρίζονται από την καταστροφή και την επακόλουθη απολέπιση του δέρματος, η οποία όμως επηρεάζει περιορισμένες περιοχές σώματος ( λιγότερο από το 10% της συνολικής επιφάνειας του σώματος) στο σύνδρομο του αντικειμένου. ενώ στην τοξική επιδερμική νεκρόλυση εμπλέκονται πιο εκτεταμένες περιοχές του δέρματος ( πάνω από 30% της επιφάνειας του σώματος).

Η συμμετοχή από 15% έως 30% της επιφάνειας του δέρματος θεωρείται, αντιθέτως, ως αλληλεπικάλυψη μεταξύ του συνδρόμου Stevens-Johnson και της τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης.

αιτίες

Ποιες είναι οι αιτίες του συνδρόμου Stevens-Johnson;

Όπως αναφέρθηκε, στις περισσότερες περιπτώσεις, το σύνδρομο Stevens-Johnson είναι η συνέπεια μιας αντίδρασης υπερευαισθησίας που προκαλείται από φαρμακευτική αγωγή. Ωστόσο, οι τελευταίες δεν είναι η μόνη πιθανή αιτία του εν λόγω συνδρόμου.

Σε άλλες περιπτώσεις, τέλος, αν και σπάνια, δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η αιτία.

φάρμακα

Μεταξύ των φαρμάκων που είναι γνωστό ότι είναι δυνητικά ικανά να προκαλέσουν σύνδρομο Stevens-Johnson, θυμόμαστε:

Αντιβακτηριακά φάρμακα και αντιβιοτικά, όπως:
- Σουλφοναμίδια (όπως, για παράδειγμα, κττομοξαζόλη και σουλφασαλαζίνη).
- Αμοξικιλλίνη, αμπικιλλίνη και άλλες πενικιλίνες.
- Οι φθοριοκινολόνες?
- Οι κεφαλοσπορίνες?
- Κλπ
Αντιεπιληπτικά φάρμακα (όπως, για παράδειγμα, καρβαμαζεπίνη, λαμοτριγίνη, βαλπροϊκό, φαινοβαρβιτάλη και φαινυτοΐνη).
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ).
Βαρβιτουρικά ;
Piroxicam ;
Αλλοπουρινόλη .

Άλλες αιτίες

Άλλες πιθανές αιτίες που ευθύνονται για την εμφάνιση του συνδρόμου Stevens-Johnson είναι:

Λοιμώξεις ιϊκής ή βακτηριακής φύσης (ιδίως, υποστηριζόμενες από Mycoplasma pneumoniae ).
Η χορήγηση ορισμένων τύπων εμβολίων .
Ασθένεια μεταμόσχευσης κατά του ξενιστή (ή GVHD, από την αγγλική ασθένεια Graft-Versus-Host).

Ποιοι άνθρωποι κινδυνεύουν να αναπτύξουν σύνδρομο Stevens-Johnson;

Ο κίνδυνος του συνδρόμου Stevens-Johnson είναι μεγαλύτερος:

Σε HIV θετικούς και ασθενείς με AIDS
Σε ασθενείς με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα (π.χ. λόγω φαρμάκων).
Σε ασθενείς με λοιμώξεις που οφείλονται στο Pneumocystis jirovecii .
Σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.
Σε ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες ρευματικές νόσους.
Σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό σύνδρομο Stevens-Johnson.

παθοφυσιολογία

Πώς και γιατί εκδηλώνεται το σύνδρομο Stevens-Johnson;

Ο μηχανισμός που αποτελεί τη βάση της εμφάνισης του συνδρόμου Stevens-Johnson είναι στην πραγματικότητα ακόμα άγνωστος, αν και οι υποθέσεις που έγιναν γι 'αυτό είναι διαφορετικές. Μεταξύ αυτών, υπενθυμίζουμε τα εξής:

Θεωρία του μεταβολικού μεταβολισμού φαρμάκου : Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, μετά από μεταβολικό μεταβολισμό φαρμάκου (που συνίσταται, για παράδειγμα, σε ανεπαρκή εξάλειψη δραστικών μεταβολιτών), σε μερικούς ασθενείς υπάρχει μια κυτταροτοξική αντίδραση που προκαλείται από Τ κύτταρα έναντι των δραστικών μεταβολιτών που αναφέρονται παραπάνω.
Θεωρία της Granulisin : Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία θα ήταν η κοκουλισίνη να απελευθερώνεται από Τ κύτταρα και φυσικά κύτταρα φονιάς που παίζουν σημαντικό ρόλο στον θάνατο των κερατινοκυττάρων και στη σοβαρότητα των εκδηλώσεων του συνδρόμου Stevens-Johnson.
Η θεωρία του υποδοχέα FAS και ο συνδέτης του : αυτή η θεωρία υποθέτει ότι ο κυτταρικός θάνατος και οι φλύκταινες που είναι τυπικοί του εν λόγω συνδρόμου σχετίζονται στενά με την αλληλεπίδραση του υποδοχέα μεμβράνης FAS (ένας υποδοχέας που, αν ενεργοποιηθεί, προκαλεί απόπτωση κυττάρου) το πρόσδεμα αυτού σε διαλυτή μορφή.

Τέλος, έχει προχωρήσει και η υπόθεση της ύπαρξης κάποιας γενετικής προδιάθεσης στην ανάπτυξη του συνδρόμου Stevens-Johnson.

συμπτώματα

Συμπτώματα που προκαλούνται από το σύνδρομο Stevens-Johnson

Όπως ήδη αναφέρθηκε, το χαρακτηριστικό σύμπτωμα του συνδρόμου Stevens-Johnson αντιπροσωπεύεται από την καταστροφή και την επακόλουθη ένδειξη απολέπισης του ιστού του δέρματος, στην οποία προστίθεται η εμπλοκή των βλεννογόνων μεμβρανών . Ωστόσο, οι δερματικές βλάβες δεν είναι το πρώτο σύμπτωμα με το οποίο εκδηλώνεται το σύνδρομο. Ο τελευταίος, στην πραγματικότητα, αρχίζει με την εμφάνιση συστηματικών και μη ειδικών συμπτωμάτων ( πρόδρομα συμπτώματα ) και στη συνέχεια αφήνει χώρο μόνο σε μια δεύτερη στιγμή στις δερματικές εκδηλώσεις που το διακρίνουν.

Πρόδρομα συμπτώματα

Τα πρόδρομα συμπτώματα με τα οποία συνήθως ξεκινά το σύνδρομο Stevens-Johnson είναι συστηματικά και αποτελούνται από:

Πυρετός?
Πονοκέφαλος.
βήχας?
κόπωση?
κερατοεπιπεφυκίτιδα?
Γενικευμένοι πόνοι και πόνους.

Σε αυτό το στάδιο, πολλοί ασθενείς μπορεί επίσης να παρουσιάσουν αίσθηση καψίματος και / ή ανεξήγητο πόνο στο δέρμα.

Σε περίπτωση που το σύνδρομο Stevens-Johnson προκαλείται από φαρμακευτική αγωγή, τα προδρομικά συμπτώματα που αναφέρονται παραπάνω εμφανίζονται εντός 1-3 εβδομάδων μετά την έναρξη της θεραπείας. Τα συμπτώματα του δέρματος και των βλεννογόνων που περιγράφονται παρακάτω, ωστόσο, εμφανίζονται 4-6 εβδομάδες μετά την έναρξη του ιδίου.

Συμπτώματα του δέρματος και των βλεννογόνων

Μετά την εμφάνιση των προαναφερθέντων προδρομικών συμπτωμάτων, προκύπτουν τα συμπτώματα του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών. Ξεκινούν με μια επίπεδη και κοκκινισμένη εξάνθημα που γενικά ξεκινά από το πρόσωπο, το λαιμό και τον κορμό και στη συνέχεια εξαπλώνεται στο υπόλοιπο σώμα. Στη συγκεκριμένη περίπτωση του συνδρόμου Stevens-Johnson, αυτή η έκρηξη επηρεάζει λιγότερο από το 10% της επιφάνειας του σώματος.

Μετά την εμφάνιση του εξανθήματος , οι φυσαλίδες ακολουθούν και τείνουν να απολεπιστούν μέσα σε 1-3 ημέρες. Οι κυψέλες μπορούν επίσης να εμφανιστούν στο επίπεδο των γεννητικών οργάνων, των χεριών, των ποδιών. εμφανίζονται στις βλεννογόνες μεμβράνες (για παράδειγμα, στο στόμα, στο λαιμό κλπ.) και μπορεί να περιλαμβάνουν και εσωτερικά επιθήλια, όπως αυτά των αεραγωγών, του ουροποιητικού συστήματος κ.λπ. Επίσης, τα μάτια επηρεάζονται γενικά από το σχηματισμό κυψελίδων και κρούστας: εμφανίζονται πρησμένα, κοκκινωμένα και επώδυνα.

Εκτός από το έντονο ξεφλούδισμα του δέρματος, μπορεί επίσης να εμφανίσετε την απώλεια των νυχιών και των τριχών.

Σαφώς, σε μια τέτοια κατάσταση, ο ασθενής αντιλαμβάνεται έναν σημαντικό πόνο ο οποίος σχετίζεται με ένα εξίσου αξιοσημείωτο πρήξιμο . Επιπλέον, ανάλογα με τις περιοχές στις οποίες σχηματίζονται οι φουσκάλες και όπου γίνεται η απολέπιση, ο ασθενής μπορεί να αναπτύξει δυσκολία στην αναπνοή, δυσκολία στην ούρηση, δυσκολία στην διατήρηση των ανοιχτών ματιών, δυσκολία στην κατάποση, ομιλία, φαγητό και πόσιμο.

Επιπλοκές του συνδρόμου Stevens-Johnson

Οι επιπλοκές του συνδρόμου Stevens-Johnson συμβαίνουν κυρίως λόγω νέκρωσης και επακόλουθου ξεφλούδισμα του δέρματος και των βλεννογόνων. Ελλείψει της λειτουργίας φραγμού που συνήθως ασκείται από το δέρμα, στην πραγματικότητα, είναι δυνατόν να ικανοποιηθούν:

Μεγάλη απώλεια ηλεκτρολυτών και υγρών .
Συστολή των διαφόρων τύπων λοιμώξεων (βακτηριακών, ιικών, μυκητιακών, κλπ.) Που μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε σήψη .

Μια άλλη σοβαρή επιπλοκή συνίσταται στην εμφάνιση ανεπάρκειας διαφόρων οργάνων (πολυοργανική αποτυχία).

διάγνωση

Πώς γίνεται διάγνωση του συνδρόμου Stevens-Johnson;

Η διάγνωση του συνδρόμου Stevens-Johnson μπορεί να γίνει με την απλή κλινική αξιολόγηση του ασθενούς, παρατηρώντας τις αλλοιώσεις του δέρματος και των βλεννογόνων. Επιπροσθέτως, είναι επίσης δυνατή η διεξαγωγή βιοψίας δέρματος με επακόλουθη ιστολογική εξέταση, αν και αυτή δεν είναι μια διαδικασία που εκτελείται συχνά.

Δυστυχώς, η έγκαιρη διάγνωση, όταν το σύνδρομο βρίσκεται ακόμα στην αρχική του φάση και εκδηλώνεται με πρόδρομα συμπτώματα, δεν είναι πάντοτε δυνατό. Στην πραγματικότητα, επειδή αυτά τα συμπτώματα είναι μάλλον μη συγκεκριμένα, μπορεί να γίνει εσφαλμένη αξιολόγηση, με επακόλουθη καθυστέρηση στην αναγνώριση της πραγματικής αιτίας της ασθένειας του ασθενούς.

Με ποιες ασθένειες δεν πρέπει να συγχέεται το σύνδρομο Stevens-Johnson;

Οι εκδηλώσεις και τα συμπτώματα που προκαλούνται από το σύνδρομο Stevens-Johnson θα μπορούσαν να είναι παρόμοια με εκείνα που προκαλούνται από άλλες παθολογίες που αφορούν το δέρμα και τους βλεννογόνους με τους οποίους όμως δεν πρέπει να συγχέεται. Λεπτομερέστερα, η διαφορική διάγνωση πρέπει να τοποθετηθεί έναντι:

Πολύμορφο μικρό και μείζον ερύθημα.
Από την τοξική επιδερμική νεκρόλυση ή το σύνδρομο Lyell, αν προτιμάτε.
Σύνδρομο τοξικού σοκ.
Της αποφολιδωτικής δερματίτιδας.
Από πεμφίγο.

Θεραπείες και Θεραπείες

Πιθανές θεραπείες και θεραπείες του συνδρόμου Stevens-Johnson

Η θεραπεία του συνδρόμου Stevens-Johnson απαιτεί γενικά νοσηλεία, ανάλογα με την επικαιρότητα της διάγνωσης - δηλαδή την έκταση των αναφερόμενων δερματικών βλαβών και κλιμάκωσης - σε ένα τμήμα δερματολογίας ή στη μονάδα εντατικής θεραπείας, προκειμένου να αποφευχθεί την εμφάνιση δυνητικά θανατηφόρων επιπλοκών (π.χ. λοιμώξεις και σήψη).

Εάν το σύνδρομο προκαλείται από λήψη φαρμάκων, η θεραπεία με αυτά θα πρέπει να διακοπεί αμέσως.

Δυστυχώς, ακόμη και αν υπάρχουν κάποια φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν για να σταματήσουν την πρόοδο του συνδρόμου, δεν μπορούμε να μιλήσουμε για μια πραγματική θεραπεία για το σύνδρομο Stevens-Johnson. Σε κάθε περίπτωση, οι ασθενείς που γίνονται δεκτοί επειδή πάσχουν από το εν λόγω σύνδρομο πρέπει να λάβουν επαρκείς θεραπείες υποστήριξης .

Θεραπεία υποστήριξης

Η υποστηρικτική φροντίδα είναι απαραίτητη για την επιβίωση των ασθενών. Μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τις συνθήκες του τελευταίου.

Τα χαμένα υγρά και οι ηλεκτρολύτες θα πρέπει να χορηγούνται παρεντερικά . Ένας παρόμοιος λόγος σε σχέση με τη διατροφή αν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να το πράξει αυτοτελώς λόγω των βλαβών του δέρματος και των βλεννογόνων του στόματος, του λαιμού κλπ.
Οι ασθενείς με εμπλοκή στα μάτια θα χρειαστεί να κάνουν ειδικές επισκέψεις και να υποβληθούν σε στοχευμένες θεραπείες για την πρόληψη ή τουλάχιστον τον περιορισμό της βλάβης που προκαλείται από το σύνδρομο.
Οι δερματικές αλλοιώσεις που είναι χαρακτηριστικές του συνδρόμου Stevens-Johnson πρέπει να αντιμετωπίζονται καθημερινά και να αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως τα εγκαύματα.
Με την παρουσία δευτερογενών λοιμώξεων, είναι απαραίτητο να προχωρήσουμε στη θεραπεία του τελευταίου, καθιερώνοντας κατάλληλες θεραπείες κατά του παθογόνου ενεργοποίησης (χρησιμοποιώντας, για παράδειγμα, αντιβιοτικά φάρμακα - εφ 'όσον δεν είναι γνωστό ότι προκαλούν το εν λόγω σύνδρομο - αντιμυκητιακά φάρμακα κ.λπ.). .

Φάρμακα για τη μείωση της διάρκειας του συνδρόμου Stevens-Johnson

Σε μια προσπάθεια διακοπής του συνδρόμου Stevens-Johnson ή με άλλο τρόπο τη μείωση της διάρκειας του, είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν φάρμακα όπως:

Κυκλοσπορίνη, χορηγούμενη για αναστολή της δράσης των κυττάρων Τ .
Κορτικοστεροειδή για συστηματική χρήση, για να εμποδίζουν τη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος, αλλά ταυτόχρονα χρήσιμα για την καταπολέμηση του πόνου .
Οι ανοσοσφαιρίνες υψηλής IV δόσης ( IgEV ). χορηγείται νωρίς. Θα πρέπει να σταματούν τη δραστηριότητα των αντισωμάτων και να εμποδίζουν τη δράση του συνδέτη υποδοχέα FAS .

Ωστόσο, η χρήση αυτών των φαρμάκων αποτελεί αντικείμενο αντικρουόμενων απόψεων μεταξύ των ιατρών .

Η χρήση κορτικοστεροειδών, στην πραγματικότητα, σχετίζεται με την αύξηση της θνησιμότητας και μπορεί να ευνοήσει την εμφάνιση λοιμώξεων ή να καλύψει μια πιθανή σήψη. αν και αυτά τα φάρμακα έχουν δείξει κάποια αποτελεσματικότητα στη βελτίωση των τραυματισμών στα μάτια.

Παρομοίως, αν και η χορήγηση IgEV επιτρέπει την επίτευξη καλών αρχικών αποτελεσμάτων, σύμφωνα με κλινικές δοκιμές και αναδρομικές αναλύσεις, τα τελικά αποτελέσματα που λαμβάνονται είναι αντιθέτως. Στην πραγματικότητα, από αυτά τα πειράματα και αναλύσεις προέκυψε ότι τα IgEVs μπορεί να είναι όχι μόνο αναποτελεσματικά αλλά δυνητικά συνδεδεμένα με την αύξηση της θνησιμότητας.

Άλλες θεραπείες

Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί πλασμαφαίρεση, προκειμένου να απομακρυνθούν τα υπολείμματα των δραστικών φαρμάκων και των μεταβολιτών αντισωμάτων που θα μπορούσαν να αντιπροσωπεύσουν την αιτία που προκάλεσε το σύνδρομο Stevens-Johnson.

Ωστόσο, η πιο ενδεδειγμένη θεραπεία για κάθε ασθενή θα καθοριστεί από τον γιατρό με βάση την κατάσταση του ασθενούς και με βάση τη φάση στην οποία βρίσκεται το σύνδρομο Stevens-Johnson όταν διαγνωστεί.

πρόγνωση

Ποια είναι η πρόγνωση του συνδρόμου Stevens-Johnson;

Το ίδιο το σύνδρομο Stevens-Johnson - συνεπώς, με τη συμμετοχή λιγότερο από το 10% της σωματικής επιφάνειας - παρουσιάζει ποσοστό θνησιμότητας περίπου 1-5% . Ωστόσο, τα ποσοστά αυτά μειώνονται στην περίπτωση της πρώιμης θεραπείας. Επομένως, εάν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί άμεσα, η πρόγνωση του συνδρόμου Stevens-Johnson μπορεί να είναι καλή.