Αυθόρμητος πνευμοθώρακας

ορισμός

Πάντα απρόβλεπτη, η αυθόρμητη παραλλαγή του πνευμοθώρακα είναι πιθανώς η πιο κοινή μορφή, επηρεάζοντας ιδιαίτερα τα νεαρά αρσενικά με μια λεπτή και λεπτή κατασκευή.

Υπεύθυνος για τις αναπνευστικές δυσκολίες, ακόμη και σημαντικός, αυθόρμητος πνευμοθώρακας ορίζει μια σύνθετη κλινική εικόνα, που αποτελείται από τη συσσώρευση αέρα ή αερίου στην υπεζωκοτική κοιλότητα και την επακόλουθη κατάρρευση του πνεύμονα.

Καλώδιο υπεζωκότα: συνδετικό στοιχείο μεταξύ του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος.

ταξινόμηση

Ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας χωρίζεται σε διάφορες υποκατηγορίες:

1. NEONATAL SPONTANEOUS PNEUMOTORACE: τα νεογνά που πάσχουν από σοβαρές πνευμονικές παθήσεις όπως το SAM (σύνδρομο αναρρόφησης μεκωνίου) και το RDS (σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας) μπορεί να αναπτύξουν επιπλοκές όπως ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας. Τα περισσότερα νεογνά που πάσχουν από αυθόρμητο πνευμοθώρακα δεν παραπονιούνται για συμπτώματα: αυτό αποτελεί σοβαρό όριο για έγκαιρη διάγνωση. Σε άλλα βρέφη, από την άλλη πλευρά, η παθολογία ξεκινά με προφανή προδρόμια, όπως κυάνωση, υποξία, υπερκαπνία και βραδυκαρδία.
2. ΑΡΧΙΚΗ Ή ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΑΣΘΕΝΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΗ: συμβαίνει απουσία φαινόμενης αιτίας ή πνευμονικής νόσου. Οι περισσότεροι πάσχοντες ασθενείς ανακτώνται αυθόρμητα σε 7-10 ημέρες από την εμφάνισή τους χωρίς να υποφέρουν μακροπρόθεσμα. Η παθογένεια συνδέεται γενικά με τη ρήξη των λεγόμενων φλυκταινών, τις συσσωρεύσεις αέρα που υπονομεύεται μεταξύ του πνεύμονα και του σπλαχνικού υπεζωκότα. Εκτιμάται ότι η αυθόρμητη πρωταρχική παραλλαγή αποτελεί το 50-80% των αυθόρμητων μορφών.
3. ΔΕΥΤΕΡΗ ΑΣΘΕΝΗ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΔΡΟΜΟΣ: η κατάρρευση του πνεύμονα είναι πάντα συνέπεια μιας υποκείμενης πνευμονικής νόσου. Τα συμπτώματα είναι γενικά πιο έντονα από την πρωταρχική μορφή και η σοβαρότητα της κλινικής κατάστασης μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς (ιδιαίτερα εάν ο δευτερογενής αυθόρμητος πνευμοθώρακας δεν θεραπεύεται επαρκώς). Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο δευτερογενής αυθόρμητος πνευμοθώρακας επηρεάζει άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών.

Από φυσιοπαθολογική άποψη, μπορεί να γίνει μια περαιτέρω ταξινόμηση αυθόρμητου πνευμοθώρακα:

1. Αυθόρμητος ανοιχτός πνευμοθώρακας: ο αέρας εισέρχεται και εξέρχεται συνεχώς από την υπεζωκοτική κοιλότητα, οπότε ο πνεύμονας καταρρέει εντελώς, καθώς υπόκειται στην επίδραση της ατμοσφαιρικής πίεσης.
2. Ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας έκλεισε: ο πνεύμονας δεν έχει καταρρεύσει εντελώς, καθώς η επικοινωνία με την υπεζωκοτική κοιλότητα είναι κλειστή, επομένως δεν υπάρχει διαρροή αέρα.
3. Αυθόρμητος πνευμοθώρακας με βαλβίδα (ή υπερτασικός πνευμοθώρακας): αυτή είναι η πιο επικίνδυνη παραλλαγή του πνευμοθώρακα. Ο αέρας διεισδύει στην υπεζωκοτική κοιλότητα κατά τη διάρκεια της εισπνευστικής δράσης, χωρίς να εξέρχεται κατά την εκπνοή: κατά συνέπεια, η ενδοπλευρική πίεση αυξάνεται υπερβολικά, μέχρι να συνθλίψει κυριολεκτικά τον πνεύμονα. Αυτή η κλινική κατάσταση μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την επιβίωση του ασθενούς: ο υπερτασικός πνευμοθώρακας μπορεί να προχωρήσει για να προκαλέσει περιοριστικό ανεπάρκεια αερισμού και καρδιαγγειακή κατάρρευση.

Αιτίες και παράγοντες κινδύνου

Ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη των πνευμονικών δομών και του σπλαχνικού υπεζωκότος: μια παρόμοια κατάσταση ευνοεί την επικοινωνία των αεραγωγών με το θωρακικό κορδόνι προκαλώντας βλάβες.

Έχουμε δει ότι μόνο η δευτερεύουσα παραλλαγή αυθόρμητου πνευμοθώρακα σχετίζεται με πνευμονικές παθήσεις. Οι ακόλουθες είναι οι νοσηρές καταστάσεις που παρατηρούνται συχνότερα στους πάσχοντες ασθενείς:

• AIDS
• πνευμονικό απόστημα
• άσθμα
• ΧΑΠ
• Καρκίνος: πρωτογενές πνευμονικό καρκίνωμα, καρκινοειδές, μεσοθηλίωμα, μεταστατικό σάρκωμα
• Χρόνια βρογχίτιδα που σχετίζεται με το πνευμονικό εμφύσημα
• θωρακική ενδομητρίωση
• πονοκέφαλο εμφύσημα (περισσότερες περιπτώσεις)
• κυστική ίνωση
• αγγειακό έμφρακτο
• πνευμονικές λοιμώξεις
• μετάσταση
• σαρκοείδωση
• Σύνδρομο Marfan (ασθένεια που προσβάλλει τον συνδετικό ιστό)
• αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

Παρόλο που μια φαινόμενη αιτία δεν παρατηρείται σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμοθώρακα, θεωρείται ότι οι κυψέλες (συσσωρεύσεις αέρα που αναπτύσσονται στο εσωτερικό του πνεύμονα) και οι φλύκταινες (συσσώρευση αέρα μεταξύ του πνεύμονα και του σπλαχνικού υπεζωκότα) μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τη γένεση διαταραχή. Εκτιμάται ότι σε σχεδόν όλους τους αυθόρμητους ασθενείς με πνευμοθώρακα η βιντεοτορικοσκόπηση επιβεβαιώνει την παρουσία αυτών των φυσαλιδώδους βλάβης.

Παρατηρήσεις:

Η στενή συσχέτιση μεταξύ της αιφνίδιας εκδήλωσης των συμπτωμάτων αυθόρμητου πνευμοθώρακα και της επίδοσης μιας έντονης αθλητικής πρακτικής είναι σημαντική. Πράγματι, φαίνεται ότι ο πνευμονικός υπεραερισμός και η μυϊκή υπερδραστηριότητα μπορούν να θεωρηθούν πιθανές αιτίες ενεργοποίησης. Με αυτή την έννοια, τα πιο επικίνδυνα αθλήματα είναι η άρση βαρών και η κατάδυση. Εντούτοις, είναι κατανοητό ότι ακόμη και η εμφάνιση ή η επιμονή ενός ιδιαίτερα ερεθιστικού βήχα μπορεί να προκαλέσει την έκρηξη του πνευμοθώρακα.

Παρά τα παραπάνω, ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας εμφανίζεται ξαφνικά στους περισσότερους ασθενείς, ακόμη και σε ηρεμία.

Εμβάθυνση: πώς μπορεί η κατάδυση να επηρεάσει την εμφάνιση του πνευμοθώρακα;

Κατά τη διάρκεια της κατάδυσης, ο αέρας που εισπνέεται μέσω της αναπνευστικής συσκευής πρέπει να έχει πίεση ίση με εκείνη του περιβάλλοντος. ο ίδιος αέρας, ωστόσο, αυξάνει τον όγκο καθώς μειώνεται η περιβαλλοντική πίεση, διευρύνοντας έτσι το τμήμα ανόδου. Εάν η αύξηση του όγκου είναι υπερβολική, είναι δυνατόν να υποθέσουμε τη ρήξη των πνευμονικών κυψελίδων: σε παρόμοιες καταστάσεις ευνοείται η διέλευση του αέρα μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, συνεπώς η κατάρρευση του πνεύμονα (που οδηγεί στον πνευμοθώρακα).

συμπτώματα

Εκτός από ασυμπτωματικά περιστατικά, η πλειοψηφία των ασθενών με αυθόρμητο πνευμοθώρακα πάσχουν από έναν ιδιότυπο «υπεζωκότα» πόνο, περιορισμένο στο επίπεδο του ημιθωρακίου που επηρεάζεται από την πάθηση.

Η κλινική έναρξη των συμπτωμάτων εξαρτάται τόσο από την ηλικία του ασθενούς όσο και από την επέκταση του πνευμοθώρακα. Σε παιδιά που έχουν προσβληθεί (αυθόρμητος νεογνικός πνευμοθώρακας), για παράδειγμα, παρατηρείται συχνότερα ένα πτερυγισμό, μια μεσοθωρακική δόνηση.

Πολλοί νοσοκομειακοί ασθενείς αναφέρουν συμπτώματα με εκφράσεις όπως "βίαιος θωρακικός πόνος του μαχαιριού ", που συχνά συνδέεται με περισσότερο ή λιγότερο σοβαρές αναπνευστικές δυσκολίες. Η δύσπνοια οφείλεται σαφώς στην κατάρρευση των πνευμόνων. οι νέοι φαίνεται να αντιμετωπίζουν αυτή την διαταραχή πολύ πιο ελαφρά από ό, τι στους ηλικιωμένους.

Και πάλι, μεταξύ των συμπτωμάτων που σχετίζονται με τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα, δεν μπορεί να λείπει η διέγερση και το αίσθημα ασφυξίας, όπως αναφέρθηκε από ένα μεγάλο μέρος των ασθενών.

Ο ασθενής που πάσχει από αυθόρμητο πνευμοθώρακα φαίνεται να βρίσκεται σε δυσκολία, συχνά σε μια καθαρή κατάσταση κυάνωσης. Είναι πιθανό, μερικές φορές, να ανιχνευθεί ταχυκαρδία (> 135 bpm), στρογγυλή σκλήρυνση λόγω της εμπλοκής των κοίλων φλεβών και αύξηση του μεγέθους του ημιθωρακίου που επηρεάζεται από την παθολογία.

διάγνωση

Στον ασθενή με σοβαρό αυθόρμητο πνευμοθώρακα, η CT είναι η διαγνωστική έρευνα κατ 'εξοχήν: είναι πράγματι δυνατό να ανιχνευθεί με ακρίβεια η έκταση του πνευμοθώρακα. Αυτή η πρακτική καθιστά επίσης δυνατό τον εντοπισμό της πιθανής παρουσίας αιμοθραύσματος (αποβολή αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα) και πνευμονικών παθήσεων.

Η ακτινογραφία θώρακος ανιχνεύει τον αέρα που συσσωρεύεται στο εσωτερικό της υπεζωκοτικής κοιλότητας, την πτώση του διαφράγματος, το υποδόριο εμφύσημα και την κατάρρευση του πνεύμονα προς το χιτώνα.

Η διαφορική διάγνωση πρέπει να ρυθμιστεί με:

• υπεζωκοτική συλλογή → η εμφάνιση των συμπτωμάτων γενικά εμφανίζεται λιγότερο απότομα από τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα
• πόνος στο στήθος, πλευροδενία (έντονος πόνος στα πλευρικά νεύρα και στους μεσοπλεύριους μυς) και ασθένεια Bornholm (λοίμωξη των μεσοπλεύριων μυών, με πιθανή εμπλοκή του υπεζωκότα) → χαρακτηρίζεται από δυσάρεστη και συνεχή αντίληψη για την αναπνοή
• η πνευμονική εμβολή → συμπτώματα περιλαμβάνουν αιμόπτυση και ραλώσεις στην πληγείσα περιοχή

θεραπεία

Σε γενικές γραμμές, μιλάμε για εκλεκτική θεραπευτική συμπεριφορά, υπό την έννοια ότι η θεραπεία είναι ετερογενής και ποικίλη, διότι είναι υποδεέστερη τόσο της προκαλούμενης αιτίας (όταν αναγνωρίζεται) όσο και της πρόβλεψης της αυθόρμητης επαναπορρόφησης της βλάβης. Όταν η ζημιά είναι ελαφρά και επηρεάζει ένα μικρό τμήμα του πνεύμονα, αναμένεται αυθόρμητη επούλωση: σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται απόλυτη ανάπαυση.

Περισσότεροι παράγοντες παρεμβαίνουν στην επιλογή μιας θεραπείας και όχι σε μια άλλη. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η σοβαρότητα των συμπτωμάτων, η ηλικία του ασθενούς, ο βαθμός αναπνευστικής δυσφορίας και η υποκείμενη παθολογία (όταν είναι ανιχνεύσιμα).

Ακόμη και ελλείψει συμπτωμάτων (ή σε περίπτωση ήπιας αναπνευστικής δυσφορίας ), το νεογέννητο που έχει προσβληθεί από αυθόρμητο πνευμοθώρακα θα πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην παρακολούθηση των ρυθμών της καρδιάς και του αναπνευστικού συστήματος, της αρτηριακής πίεσης και του κορεσμού του αρτηριακού οξυγόνου.

Σε περίπτωση ανάγκης, είναι δυνατό να χορηγηθεί οξυγόνο για λίγες ώρες, προκειμένου να μειωθεί ο πνευμοθώρακας και η επούλωση της ταχύτητας.

Για τον ενήλικα άνδρα και για τον νεαρό άνδρα που πάσχει από αυθόρμητο πνευμοθώρακα, η προτιμώμενη θεραπεία είναι η υπεζωκοτική αποστράγγιση με πτώση ή αναρρόφηση, πολύ χρήσιμη τόσο για την απομάκρυνση του ενδοπλευρικού αέρα όσο και για την πρόληψη οποιασδήποτε περαιτέρω συσσώρευσης.

Οι ιατρικές στατιστικές δείχνουν ότι η αποστράγγιση στο θώρακα για τη θεραπεία του πρώτου επεισοδίου αυθόρμητου πνευμοθώρακα έχει πολύ υψηλό ποσοστό επιτυχίας, που εκτιμάται σε περίπου 90%. Ωστόσο, σε περίπτωση υποτροπών, η τιμή αυτή μειώνεται στο 52% (για τον πρώτο παραβάτη) και στο 15% για το δεύτερο.

Σε περίπτωση επαναλαμβανόμενων υποτροπών ή έλλειψης ανταπόκρισης στην υπεζωκοτική αποχέτευση, είναι πιθανό να καταφύγουμε σε μια χειρουργική θεραπεία. Η πηλurode (προάγει την προσκόλληση του πνεύμονα στο θωρακικό τοίχωμα) ή η αποφρακτική (μερική χειρουργική εκτομή του βρεγματικού υπεζωκότα) αποτελούν τις προτιμώμενες χειρουργικές θεραπείες για τη θεραπεία του πνευμοθώρακα.

Κάτω από ορισμένες ειδικές συνθήκες, η χειρουργική επέμβαση συνιστάται ήδη από το πρώτο επεισόδιο αυθόρμητου πνευμοθώρακα. Σε παρόμοιες περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση είναι η προτιμώμενη θεραπεία σε περίπτωση:

• αιμο-πνευμοθώρακα (συσσώρευση αέρα και αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα)
• διμερής πνευμοθώρακας
• ιστορικό παλιρροιακού πνευμοθώρακα
• υπερτασικού πνευμοθώρακα

Εν κατακλείδι, είναι απαραίτητο να ζητηθεί ιατρική βοήθεια ακόμα και στην περίπτωση υποψίας για την εμφάνιση πνευμονικής κατάρρευσης: σε περιπτώσεις εξαιρετικής σοβαρότητας, ένας ανεπαρκώς αντιμετωπισμένος πνευμοθώρακας μπορεί να εκφυλιστεί μέχρι την πρόκληση καρδιακής ανακοπής, σοκ, υποξαιμίας, αναπνευστικής ανεπάρκειας και θανάτου.