Πνευμονικό οίδημα

γενικότητα

Το πνευμονικό οίδημα αποτελείται από διαρροή υγρών από το τριχοειδές σύστημα των πνευμόνων, με συνακόλουθη συσσώρευση νερού και άλλων συστατικών του πλάσματος στον εξωαγγειακό χώρο. Πρόκειται για μια πολύ σοβαρή παθολογική κατάσταση. στην πραγματικότητα, η ασυνήθιστη παρουσία υγρών διακυβεύει τη λειτουργία που εκτελείται από τις κυψελίδες κατά την αναπνοή. Συγκεκριμένα, οι ανταλλαγές αέριων αερίων διακυβεύονται

όχι και διοξείδιο του άνθρακα, έτσι ώστε στις πιο σοβαρές περιπτώσεις το οίδημα μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική ανεπάρκεια.

Οι αιτίες του πνευμονικού οιδήματος είναι διαφορετικές: μπορεί να προκύψουν μετά από αύξηση της αρτηριακής πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία (καρδιακή ανεπάρκεια, στένωση μιτροειδούς), μπορεί να προέλθει από βλάβη του αγγειακού τοιχώματος των πνευμονικών τριχοειδών ή μπορεί να προκύψει από συγκεκριμένες αιτίες, ταξινομημένες ως αιτίες "άλλης φύσης".

Τα συμπτώματα του πνευμονικού οιδήματος είναι πολυάριθμα και η πιο εμφανής είναι η δύσπνοια, δηλαδή η αναπνευστική δυσκολία.

Το πνευμονικό οίδημα, λόγω της σοβαρότητάς του, απαιτεί έγκαιρη διάγνωση, η οποία είναι επίσης χρήσιμη για να φωτίσει τις αιτίες. Η ραδιογραφία του θώρακα, η ηχοκαρδιογραφία, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, ο καρδιακός καθετηριασμός, ο πνευμονικός καθετηριασμός και η ανάλυση αερίων αίματος είναι οι συνιστώμενες μέθοδοι έρευνας. Η ανακάλυψη των αιτιών έχει θεμελιώδη σημασία για τον προγραμματισμό της φαρμακευτικής θεραπείας και την αξιολόγηση της χειρουργικής επιλογής.

Τι είναι πνευμονικό οίδημα

παθογένεση

Το πνευμονικό οίδημα συνίσταται στη διαφυγή υγρών από το τριχοειδές σύστημα των πνευμόνων προς τους διάμεσους χώρους και από εκεί στις κοιλότητες του βρόγχου και των κυψελίδων.

Στις κυψελίδες γίνονται οι αεριώδεις ανταλλαγές που επιτρέπουν την ανθρώπινη αναπνοή. Οι πνευμονικές κυψελίδες και τα τριχοειδή αγγεία βρίσκονται σε στενή επαφή μεταξύ τους, διαχωρίζονται μόνο από ένα λεπτό στρώμα κυττάρων. σε αυτή την περιοχή επαφής το τριχοειδές αίμα φορτίζεται με οξυγόνο εμπνευσμένο από τον αέρα και μεταφέρεται από τους αεραγωγούς στις κοιλότητες των κυψελίδων. Ταυτόχρονα, στις κυψελίδες το αίμα απαλλάσσεται από το διοξείδιο του άνθρακα, δηλαδή το απόβλητο προϊόν του κυτταρικού μεταβολισμού. Μετά την ανταλλαγή, το οξυγονωμένο αίμα επιστρέφει στην καρδιά για να αντληθεί στα όργανα και τους ιστούς που θα οξυγονωθούν. Έχοντας διασαφηνίσει όλα αυτά, είναι προφανές ότι οι κυψελίδες που εισβάλλουν από τα υγρά δεν είναι πλέον σε θέση να εκτελέσουν τη θεμελιώδη λειτουργία τους.

Σε αυτό το σημείο, για να κατανοήσουμε καλύτερα την παθογένεση του πνευμονικού οιδήματος, είναι απαραίτητο να προχωρήσουμε σε περισσότερες λεπτομέρειες, εξετάζοντας το τοίχωμα των κυψελίδων. Μεταξύ των πνευμονικών τριχοειδών και των κυψελίδων υπάρχουν τρεις ξεχωριστές ανατομικές δομές:

το πνευμονικό τριχοειδές τοίχωμα που σχηματίζεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. μεταξύ ενός ενδοθηλιακού κυττάρου και του άλλου υπάρχουν χώροι που δίνουν στο τριχοειδές μια ορισμένη διαπερατότητα στο νερό και σε διαλυμένες ουσίες, αλλά φτωχή σε πρωτεΐνες.
διάμεσος χώρος, παρεμβαλλόμενος μεταξύ ενδοθηλιακών και κυψελιδικών κυττάρων. σε αυτό το σημείο συσσωρεύεται ένα μικρό μέρος του υγρού που συσσωρεύεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και αποστραγγίζεται αμέσως από τα λεμφικά τριχοειδή αγγεία.
κυψελιδικό τοίχωμα, αποτελούμενο από κυψελιδικά κύτταρα τύπου Ι και II, ενωμένα μεταξύ τους με διακυτταρικές συνδέσεις (στενές ενώσεις) μάλλον σταθερές και συνεπώς αδιαπέραστες από το διάμεσο υγρό.

Η διέλευση υγρού έξω από τα τριχοειδή αγγεία, προς τον ενδιάμεσο χώρο και τις κυψελίδες, μπορεί να συμβεί με δύο τρόπους:

Διαβάθμιση . Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της αύξησης της πίεσης μέσα στα αιμοφόρα αγγεία. Η αυξημένη πίεση στα τριχοειδή αγγεία προκαλεί τη διαρροή υγρού, το πορώδες, παρά το τοίχωμα του αγγείου που διατηρεί την ακεραιότητά του.
Εξίδρωση . Αυτό συμβαίνει επειδή η διαπερατότητα του τοιχώματος του αγγείου διακυβεύεται από μια φλεγμονώδη διαδικασία. Υπάρχει μια βλάβη και αυτό επιτρέπει τη διαρροή του εξιδρώματος, το οποίο για το λόγο αυτό είναι ένα υγρό πολύ πιο πλούσιο σε στερεά συστατικά (πρωτεΐνες πλάσματος και αιμοσφαίρια) από ό, τι στο transudate

Η εμφάνιση μιας από τις δύο μορφές διαφυγής εξαρτάται από τις αιτίες της εμφάνισης του πνευμονικού οιδήματος. Η πτυχή αυτή θα διευκρινιστεί αργότερα.

Το πνευμονικό οίδημα χαρακτηρίζεται από μια διαδοχή όλο και πιο σοβαρών σταδίων. Η εξέλιξη μπορεί να συνοψιστεί σε 4 στάδια:

Η διαρροή υγρού (εξιδρώματος ή πορνείας) συμβαίνει κοντά στους διάμεσους χώρους. Σε αυτή την περίπτωση μιλάμε για διάμεσο οίδημα . Όπως αναφέρθηκε, υπό φυσιολογικές συνθήκες, τα φλεβικά και λεμφικά τριχοειδή αποστραγγίζονται, εντός ορισμένων ορίων, την περίσσεια του διάμεσου υγρού. Εάν το τελευταίο αυξηθεί, η απόσταση μεταξύ του κυψελιδικού χώρου αέρα και του τριχοειδούς ενδοθηλίου αυξάνεται, η ανταλλαγή αερίων είναι πιο δύσκολη και η ικανότητα αποστράγγισης μειώνεται.
Το διαρρεύσιμο υγρό φθάνει στους χώρους κοντά στους βρόγχους, τα βρογχιόλια και τα αγγεία (αφού ο κυψελιδικός διάμεσος χώρος βρίσκεται σε άμεση επικοινωνία με τον ενδιάμεσο χώρο περισσότερο "lasso" που περιβάλλει τα τερματικά βρογχιόλια και τις μικρές φλέβες και αρτηρίες).
Το υγρό συσσωρεύεται γύρω από τις κυψελίδες, ιδιαίτερα μεταξύ των στενών συνδέσεων του κυψελιδικού επιθηλίου.
Το φράγμα που δημιουργείται από τις στενές ενώσεις κόβεται και το υγρό πλημμυρίζει τις κυψελίδες (κυψελιδικό οίδημα) και, στη συνέχεια, την αναπνευστική οδό.

αιτίες

παθοφυσιολογία

Οι αιτίες του πνευμονικού οιδήματος είναι πολλές. Επομένως, για να απλουστευθούν, είναι δυνατόν να χωριστούν σε δύο ομάδες, με βάση την παθογένεια τους. Μιλάμε επομένως για:

Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα . Προέρχεται από μια ανωμαλία της καρδιάς.

Υπερτασικές καρδιοπάθειες.
Ισχαιμική καρδιακή νόσο.
Βαλβουλοπάθειες (στένωση της αορτής, μιτωλική στένωση).
Συγγενείς καρδιακές παθήσεις.
Καρδιακές αρρυθμίες

Κάθε μία από αυτές τις ανωμαλίες έχει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, αλλά όλα αυτά έχουν έναν κοινό χαρακτήρα, ώστε να προκαλούν πνευμονικό οίδημα: χτυπά το αριστερό μισό της καρδιάς. Στην πραγματικότητα, επίσης, ορίζονται παθολογίες της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας .

Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα . Προκύπτει για διάφορους λόγους.

Πνευμονικές παθήσεις των πνευμόνων.
Υπέρταση πνευμονικών φλεβών.
Πνευμοθώρακα.
Ασθένειες του περικαρδίου.
Ηπατική νόσος.
Η πνευμονία.
Εισπνοή τοξικών αερίων.
Υψηλό υψόμετρο.
Πνευμονική εμβολή.
Υπερβολική δόση οπιούχων.
Λεμφικά καρκινώματα.
Αλλεργικό σοκ.
Εκλαμψία.
Μεταβολές διαπερατότητας κυψελιδικής μεμβράνης (ARDS).

Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που διέπουν τη διάκριση στο καρδιογενές και μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες:

Μεταβολή των δυνάμεων Starling. Είναι η προέλευση του καρδιογενούς και μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος.
Μεταβολή του φυσιολογικού τοιχώματος του αγγειακού τριχοειδούς συστήματος. Είναι η προέλευση του μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος.
Μεταβολή λόγω μηχανισμών διαφορετικών από τους προηγούμενους. Είναι επίσης η προέλευση του μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος.

Μεταβολή των δυνάμεων Starling . Για να μην περιπλέξουμε αυτό το κείμενο, θα αποφύγουμε την λεπτομερή αναφορά του νόμου του Starling και των δυνάμεων που εμπλέκονται στη σχετική εξίσωση. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι ο νόμος αυτός θεωρεί τις ογκοτικές πιέσεις (στις οποίες υπάρχουν και πρωτεΐνες) και τις υδροστατικές πιέσεις μέσα στα τριχοειδή αγγεία και στο ενδιάμεσο (στην περίπτωση αυτή, των πνευμόνων). Η εξίσωση περιγράφει τη φυσιολογική κατάσταση, που είναι φυσιολογική, και την ισορροπία μεταξύ των διαφόρων πιέσεων που ασκούνται. ισορροπία που ρυθμίζει τις τριχοειδείς ανταλλαγές αποφεύγοντας την υπερβολική διαρροή υγρών. Η ίδια εξίσωση λέει ότι όταν υπάρχει μια αύξηση της πίεσης ενός συγκεκριμένου μεγέθους, το πνευμονικό τριχοειδές σύστημα δεν είναι πλέον σε θέση να ελέγξει αυτή την αλλοίωση, επιτρέποντας έτσι στο τριχοειδές υγρό να διαφύγει σε μεγάλες ποσότητες και να εισβάλει στους διάμερους χώρους και κυψελίδες. Θα θυμόμαστε ότι αυτό το υγρό - ιδιαίτερα πλούσιο σε νερό και φτωχές σε πρωτεΐνες και κυτταρικά στοιχεία - ονομάστηκε στην αρχή της θεραπείας.

Σύμφωνα με αυτόν τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό, δεν αναπτύσσονται μόνο καρδιογενή πνευμονικά οίδημα, αλλά και μερικές μη καρδιογόνες μορφές, οι οποίες χαρακτηρίζονται από αυξημένη πίεση στο πνευμονικό αγγειακό σύστημα.

Μεταβολή του φυσιολογικού τοιχώματος του αγγειακού τριχοειδούς συστήματος . Στην περίπτωση αυτή, το τριχοειδές τοίχωμα υποφέρει από βλάβη, για παράδειγμα μετά από φλεγμονώδη διαδικασία, έτσι ώστε το υγρό που περιέχεται να διαφεύγει από το αγγείο. Είναι η προαναφερθείσα έκκριση. Η έκκριση προκαλεί το υγρό πλούσιο σε συστατικά αίματος να εισβάλει στις κυψελίδες, τοποθετημένο σε στενή επαφή με το τριχοειδές σύστημα.

Μεταβολή λόγω μηχανισμών διαφορετικών από τους προηγούμενους . Οίδημα μπορεί να συμβεί με βάση συγκεκριμένες συνθήκες. Αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει, για παράδειγμα, καρκίνωμα του λεμφικού συστήματος, υπερβολική δόση οπιούχων, εκλαμψία ή πνευμονικό οίδημα μεγάλου υψομέτρου.

Συμπτώματα και σημεία

Για να μάθετε περισσότερα: Συμπτώματα πνευμονικού οιδήματος

Το πνευμονικό οίδημα χαρακτηρίζεται από ορισμένα συμπτώματα, όπως:

Δύσπνοια και ορθοπενία.
Υπερβολική εφίδρωση.
Κυανοτικός χρωματισμός.
Ξηρός βήχας.
Πόνος στο στήθος.
Καρδιοπαλμός (αίσθημα παλμών).
Καρδιακές αρρυθμίες (ταχυκαρδία).
Αιμόπτυση.
Υπέρταση.

Η δύσπνοια υποδεικνύει δυσκολία στην αναπνοή. Μπορεί να συμβεί μετά από μια προσπάθεια ή ακόμα και σε ηρεμία, η τελευταία, πολύ πιο σοβαρή. Η δυσκολία προκαλείται από τον αναποτελεσματικό μηχανισμό ανταλλαγής αερίων (οξυγόνο / διοξείδιο του άνθρακα), στο επίπεδο του κυψελιδικού τριχοειδούς συστήματος. Η ορφοναιμία είναι δύσπνοια σε μια θέση που βρίσκεται.

Ο καρδιακός παλμός και οι καρδιακές αρρυθμίες, ιδιαίτερα η ταχυκαρδία, καθορίζουν έναν μεταβαλλόμενο καρδιακό ρυθμό στο ρυθμό. Με άλλα λόγια, καθώς αυτά τα συμπτώματα εμφανίζονται, ο καρδιακός ρυθμός που παράγεται από τον φυσικό βηματοδότη (που ονομάζεται κολπικός κόλπος κόλπων) υφίσταται αλλαγές στη συχνότητα και την ταχύτητα. Οι συνέπειες αφορούν τη ροή του αίματος, η οποία είναι ανεπαρκής για να ικανοποιήσει τις απαιτήσεις του σώματος και τον αριθμό των αναπνευστικών πράξεων που αυξάνουν.

Η αιμορραγία είναι η αποκαλούμενη αιμορραγία του αίματος, λόγω της ρήξης των βρογχικών φλεβών, στους πνεύμονες.

Ο θωρακικός πόνος, όταν υπάρχει, μπορεί να οφείλεται στη στηθάγχη . Η στηθάγχη εμφανίζεται όταν οι στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς δεν υποστηρίζουν τις απαιτήσεις οξυγόνου του μυοκαρδίου, του καρδιακού μυός. Αυτή η ανεπαρκής οξυγόνωση μπορεί να προκύψει για δύο λόγους:

Αποκλεισμός των στεφανιαίων αγγείων.
Μεγαλύτερη ζήτηση οξυγόνου από το μυοκάρδιο, συνεπεία μιας διαδικασίας υπερτροφίας. Τα υπερτροφικά μυϊκά κύτταρα της καρδιάς αυξάνουν τον όγκο τους και απαιτούν περισσότερο οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά, αλλά οι στεφανιαίες αρτηρίες, ενώ λειτουργούν επαρκώς, δεν ικανοποιούν αυτή την ανάγκη.

Και οι δύο καταστάσεις συνδέονται με καρδιακές παθήσεις. Ως εκ τούτου, ο θωρακικός πόνος είναι χαρακτηριστικός του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος.

Η υπέρταση είναι η αύξηση της πίεσης μέσα στα αιμοφόρα αγγεία. Σε περιπτώσεις καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος, μπορεί να εμφανιστεί υπέρταση λόγω αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, που οφείλεται σε καρδιακή νόσο που επηρεάζει την αριστερή πλευρά της καρδιάς. Παραδείγματα αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας είναι οι βαλβιοπάθειες (διαταραχές της καρδιακής βαλβίδας), όπως η στένωση του μιτροειδούς, η μιτροειδική ανεπάρκεια ή η στένωση της αορτής. Επιπλέον, η υπέρταση μπορεί να χαρακτηρίσει και κάποιο μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα: είναι η περίπτωση της πνευμονικής υπέρτασης λόγω του σχηματισμού θρόμβου μέσα στις πνευμονικές αρτηρίες (οι θρόμβοι είναι στερεές μάζες, αποτελούμενες από αιμοπετάλια, που εμποδίζουν τη ροή του αίματος ).

διάγνωση

Η διάγνωση πνευμονικού οιδήματος μπορεί να γίνει με:

Ακρόαση.
Ακτινογραφία θώρακος (ακτινογραφία θώρακος).
Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ).
Υπερηχοκαρδιογράφημα.
Καρδιακός καθετηριασμός και πνευμονικός καθετηριασμός.
Αερίου αίματος.

Ακούγοντας . Μέσω της στηθοσκοπικής ανάλυσης, είναι δυνατόν να ακούγονται ορισμένοι ήχοι ή θόρυβοι, οι οποίοι ονομάζονται ραλές . Θεωρούνται κατά την αναπνοή και οφείλονται στο διαρρεύσιμο υγρό και στις φυσαλίδες που δημιουργεί στις κυψελίδες. Επιπλέον, παρουσία ειδικής καρδιακής παθολογίας, η αναγνώριση με τη βοήθεια στηθοσκοπίου της χαρακτηριστικής αναπνοής επιτρέπει να ανακαλυφθεί η αιτία πριν από το οίδημα.

Ακτινογραφία θώρακος (ακτινογραφία θώρακος) . Είναι η συνιστώμενη διαγνωστική εξέταση για την ανίχνευση του πνευμονικού οιδήματος. Επιτρέπει τη διάκριση μεταξύ ενδιάμεσου και κυψελιδικού πνευμονικού οιδήματος. Με την ανάπτυξη του πνευμονικού οιδήματος, στην πραγματικότητα, οι αδιαφανείς περιοχές στους πνεύμονες είναι εντονότερες. Αυτή η αδιαφάνεια είναι σε βάρος της κανονικής διαφάνειας, η οποία μπορεί να παρατηρηθεί σε ένα υγιές άτομο και οφείλεται στο διαρρεύσιμο υγρό.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) . Η μέτρηση της ηλεκτρικής δραστηριότητας μας επιτρέπει να γνωρίζουμε εάν στην αρχή του πνευμονικού οιδήματος, για το οποίο υπάρχει υποψία ότι υπάρχει, υπάρχουν καρδιοπάθειες ή διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, δηλαδή οι αρρυθμίες. Είναι μια χρήσιμη έρευνα για να κατανοήσουμε τις αιτίες του οιδήματος.

Ηχοκαρδιογραφία . Αξιοποιώντας την εκπομπή υπερήχων, αυτό το διαγνωστικό εργαλείο δείχνει, με μη επεμβατικό τρόπο, τα θεμελιώδη στοιχεία της καρδιάς: αίθρια, κοιλίες, βαλβίδες και περιβάλλουσες δομές. Επιπλέον, ο γιατρός μπορεί να μετρήσει, με συνεχείς και παλμικές τεχνικές Doppler, την αιμοδυναμική (δηλαδή την ταχύτητα ροής αίματος) και να αποκτήσει τις τιμές πίεσης στις καρδιακές κοιλότητες. Επίσης, σε αυτή την περίπτωση, είναι χρήσιμη έρευνα εάν υπάρχει υπόνοια για καρδιογενές πνευμονικό οίδημα.

Καρδιακός καθετηριασμός . Είναι μια επεμβατική αιμοδυναμική τεχνική. Ένας καθετήρας εισάγεται στα αρτηριακά αγγεία, οδηγείται στις καρδιακές κοιλότητες και αξιολογείται η ροή αίματος που διέρχεται από αυτά. Ο σκοπός αυτής της τεχνικής είναι να καταλάβει εάν, στην αρχή του πνευμονικού οιδήματος, υπάρχει καρδιακή νόσο.

Πνευμονικός καθετηριασμός . Ο καθετήρας, σε αυτή την περίπτωση, οδηγείται στους πνεύμονες και μετρά την πίεση μέσα στα τριχοειδή αγγεία.

Ανάλυση αερίων αίματος . Διεξάγεται σε δείγμα αρτηριακού αίματος. Χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση των πιέσεων διαλυμένων αερίων, παρέχοντας μια τιμή για τα επίπεδα οξυγόνου. Η υποξαιμία, δηλαδή η χαμηλή συγκέντρωση οξυγόνου στο αίμα, έχει ως αποτέλεσμα αναπνευστική ανεπάρκεια.

θεραπεία

Η θεραπεία του πνευμονικού οιδήματος είναι ένα πολύ ευρύ κεφάλαιο, καθώς υπάρχει διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση που βασίζεται στη συγκεκριμένη αιτία. Επομένως, η συγκεκριμένη θεραπεία θα διακριθεί από τη γενική και θα περιγραφεί μόνο η δεύτερη.

Η γενική θεραπεία αποτελείται από τρεις παρεμβάσεις: