γενικότητα
Η θρομβοκυτταροπενική θρομβωτική πορφύρα ( TTP ) ή το σύνδρομο Moschowitz είναι μια σπάνια διαταραχή του αίματος.
Από κλινική άποψη, αυτή η κατάσταση σχετίζεται με θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια, μια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από τον παθολογικό σχηματισμό συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων ( θρόμβοι ) στα μικρά αιμοφόρα αγγεία ολόκληρου του οργανισμού.
Στην θρομβωτική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα, αυτό έχει σαν αποτέλεσμα:
- Μείωση των αιμοπεταλίων λόγω της υπερβολικής κατανάλωσής τους (γι 'αυτό ονομάζεται " θρομβοκυτοπενική" : αυτά τα κύτταρα χρησιμοποιούνται για την πήξη του αίματος).
- Μηχανική βλάβη των ερυθροκυττάρων ( αιμολυτική αναιμία ).
- Νευρολογικά συμπτώματα .
Η παρουσίαση είναι συχνά οξεία και πολύ σοβαρή : εάν το TTP δεν αναγνωρίζεται και αντιμετωπίζεται, το επεισόδιο μπορεί να εκφυλιστεί μέχρι το κώμα και να οδηγήσει σε θάνατο σε 90% των περιπτώσεων .
Η θεραπεία της επιλογής θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας είναι η ανταλλαγή πλάσματος (δηλαδή η αντικατάσταση του πλάσματος του ασθενούς με εκείνη των δοτών, αλλά μερικές φορές είναι απαραίτητο να εξεταστεί μια ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή άλλες παρεμβάσεις.
τι
Θρομβοτική θρομβοπενική πορφύρα: ορισμός και χαρακτηριστικά
Η θρομβωτική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα είναι αιματολογική ασθένεια που χαρακτηρίζεται από μειωμένα αιμολυτικά επίπεδα, αιμολυτική αναιμία και νευρολογικές διαταραχές, μεταβολές στη νεφρική λειτουργία και πυρετό.
Η θρομβοκυτταροπενία προκαλείται από τη μειωμένη ενζυμική δράση του ADAMTS 13 . Αυτή η ανεπάρκεια μπορεί να είναι δευτερεύουσα σε μεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη ( κληρονομική μορφή ) ή μπορεί να αποκτηθεί κατά τη διάρκεια της ζωής, γενικά λόγω της παραγωγής του ίδιου του σώματος αντισωμάτων που στρέφονται κατά της πρωτεΐνης αυτής ( αυτοάνοση μορφή ) .
Σε κάθε περίπτωση, η συνέπεια αυτής της δυσλειτουργίας είναι ο σχηματισμός θρόμβου στα μικρά αιμοφόρα αγγεία ολόκληρου του οργανισμού (γι 'αυτό ονομάζεται θρομβωτικό ).
Κατά τη διάρκεια της ζωής, τα επεισόδια θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας μπορεί να είναι απλά ή επαναλαμβανόμενα .
TTP: ορολογία και συνώνυμα
Η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα είναι επίσης γνωστή ως σύνδρομο Moschowitz, από το όνομα του γιατρού που περιγράφει για πρώτη φορά την κλινική εικόνα το 1924. Ωστόσο, η παθογένεση της ΤΤΡ παρέμεινε μη αναγνωρισμένη μέχρι τη δεκαετία του 1980.
Θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες: τι είναι
Η θρομβοκυτταροπενική θρομβωτική πορφύρα (ΤΤΡ) μπορεί να θεωρηθεί ως «πρωτότυπο» θρομβωτικών μικροαγγειοπαθειών (ΜΤ), δηλαδή αποφρακτικών διαταραχών της αγγειακής μικροκυκλοφορίας που χαρακτηρίζονται από συσσωμάτωση συσσωρευτών και / ή ενδο-νεφρικών αιμοπεταλίων (θρόμβοι) από τις οποίες ακολουθούν:
- Καταναλώνοντας τον αριθμό των αιμοπεταλίων .
- Αιμολυτική αναιμία λόγω μηχανικής βλάβης των ερυθροκυττάρων.
Ο παθολογικός σχηματισμός των συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων (θρόμβοι) δεν προκαλεί πλήρη απόφραξη του αιμοφόρου αγγείου, αλλά η απόφραξη του αυλού, προκαλώντας μια επικίνδυνη μείωση της παροχής οξυγόνου σε διαφορετικά όργανα (νεφρά, ήπαρ, καρδιά, εγκέφαλος κ.λπ.) και μια σειρά ισχαιμίας.
αιτίες
Η θρομβοκυτταροπενική θρομβωτική πορφύρα είναι μια πολυπαραγοντική ασθένεια, δηλαδή, εξαρτάται από το συνδυασμό πολλών παραγόντων που συμβάλλουν. Το ΤΤΡ εμφανίζεται κυρίως στην ενηλικίωση .
Στην παθογένεση της θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας, ο παράγοντας von Willebrand (VWF ή παράγοντας VIII) εμπλέκεται, πολύ σημαντικός στην πήξη του αίματος .
Στην αρχή της νόσου θα υπήρχε μια συστημική ενδοθηλιακή βλάβη, η οποία θα έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων πολυμερών VWF, μεγαλύτερων από εκείνες που υπάρχουν συνήθως στο πλάσμα, οι οποίες αλληλεπιδρούν με αιμοπετάλια (στην πράξη ο παράγοντας von Willebrand συσσωρεύεται και δρα ως κέντρο συσσωμάτωσης θρομβοκυττάρων).
Σε αυτό το σημείο, υπό κανονικές συνθήκες, παρεμβαίνει μια συγκεκριμένη μεταλλική πρωτεάση, το ADAMTS 13, το οποίο - ως ένζυμο διάσπασης - αποικοδομεί πολυμερή υψηλού μοριακού βάρους σε μονομερή. Στους περισσότερους ασθενείς με θρομβοκυτταροπενική, επίκτητη ή οικογενειακή θρομβωτική πορφύρα, η δραστικότητα αυτής της πρωτεΐνης πλάσματος μειώνεται σε λιγότερο από 5% .
Η συνέπεια της ανεπάρκειας του ADAMTS 13 είναι η εμμονή των πολυμερών που παράγονται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα οποία δεν διασπώνται, προδιαθέτουν την προσκόλληση και την συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων στην επιφάνειά τους. Το τελικό αποτέλεσμα είναι ο σχηματισμός μικροαγγειακών θρόμβων με μεταβαλλόμενη κυκλοφορία και ισχαιμία πολλών οργάνων. Οι επιπλοκές αυτής της σειράς συμβάντων είναι δυνητικά θανατηφόρες.
ταξινόμηση
Η θρομβοκυτταροπενική θρομβωτική πορφύρα μπορεί να ταξινομηθεί σε:
- Οικογενειακή μορφή : εμφανίζεται μετά τη γέννηση ή τη βρεφική ηλικία, με πολύ χαμηλές τιμές αιμοπεταλίων. Στο πλάσμα ασθενών με οικογενή ΤΤΡ, η δραστικότητα του ADAMTS 13 απουσιάζει πρακτικά λόγω της ομόζυγης μετάλλαξης στο γονίδιο, που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 9q34, το οποίο κωδικοποιεί το ένζυμο. Η κληρονομική μορφή θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας μεταδίδεται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο: οι γονείς είναι υγιείς φορείς της μετάλλαξης, ενώ κάθε παιδί του ζευγαριού έχει 25% πιθανότητα να είναι άρρωστος.
- Η αποκτούμενη μορφή : εμφανίζεται κατά την εφηβεία ή την ενηλικίωση, με πολύ μεταβλητά συμπτώματα. Στις οξείες φάσεις της επίκτητης θρομβοκυτταροπενικής θρομβωτικής πορφύρας, η δραστικότητα πλάσματος ADAMTS 13 είναι σχεδόν απουσία λόγω της παρουσίας (σε 48-80% των περιπτώσεων) αυτοαντισωμάτων που αναστέλλουν το ένζυμο. Σε άλλες περιπτώσεις, φαίνεται να υπάρχει παροδικό ελάττωμα στην παραγωγή ή μειωμένη επιβίωση του ADAMTS 13.
Η θρομβοκυτταροπενική θρομβωτική πορφύρα μπορεί να είναι ιδιοπαθής και αποκαλούμενη "χωρίς γνωστή αιτία". αυτός ο τύπος ΤΤΡ αντιπροσωπεύει ένα σημαντικό μέρος των περιπτώσεων.
Μια άλλη μορφή θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας, από την άλλη πλευρά, είναι με τη μεσολάβηση των φαρμάκων.
Επιβαρυντικοί ή / και προδιαθεσικοί παράγοντες
Η θρομβωτική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα μπορεί να συμβεί σε συνδυασμό με:
- Εγκυμοσύνη και το puerperium;
- Αυτοάνοσες ασθένειες.
- Ηπατική νόσος?
- Διασκορπισμένη νεοπλασία.
- Φλεγμονές ή χρόνιες μεταβολικές παθολογίες.
- λοιμώξεις?
- σήψη?
- Φάρμακα (συμπεριλαμβανομένης της τικλοπιδίνης, της κλοπιδογρέλης, της κινιδίνης, της κυκλοσπορίνης Α και της μιτομυκίνης C).
- Μεταμοσχεύσεις αλλογενών βλαστικών κυττάρων.
- Μεταμόσχευση στερεών οργάνων.
- Μεγάλη χειρουργική.
Συμπτώματα και επιπλοκές
Η θρομβοκυτταροπενική θρομβωτική πορφύρα χαρακτηρίζεται από μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία, εμπλοκή του κεντρικού νευρικού συστήματος, πυρετό και νεφρική ανεπάρκεια . Ωστόσο, δεν είναι πάντοτε όλες αυτές οι εκδηλώσεις παρούσες στην εμφάνιση της νόσου.
Επιπλέον, πρέπει να θυμόμαστε ότι τα εξωτερικά σημεία και τα συμπτώματα της θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας συμβαδίζουν με τον προοδευτικό σχηματισμό μικροθρωμίων σε διάφορα όργανα και ιστούς, από τον οποίο προκύπτει η λειτουργική τους βλάβη.
Σύνδρομο ουραιμικής-αιμολυτικής Gasser έναντι θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας
Όταν η νεφρική εμπλοκή αντιπροσωπεύει το κυρίαρχο χαρακτηριστικό στην παρουσίαση της κλινικής εικόνας, η πάθηση ορίζεται ως το ουραιμικό-αιμολυτικό σύνδρομο Gasser (HUS) . Ωστόσο, η διάκριση μεταξύ TTP και HUS δεν είναι πάντα εύκολη, τόσο πολύ ώστε ορισμένες πηγές πρότειναν την ερμηνεία αυτών των δύο διαταραχών ως δύο εκδηλώσεις μιας ενιαίας κλινικής οντότητας.
Όσον αφορά την παρουσίαση, η θρομβωτική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα μπορεί να χωριστεί σε δύο τύπους:
- Απομονωμένο επεισόδιο θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας.
- Χρόνια υποτροπιάζουσα θρομβοκυτταροπενική πορφύρα.
Πώς εκδηλώνεται
Η θρομβωτική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα εμφανίζεται συχνότερα σε οξεία μορφή, εξελίσσεται ταχέως σε μερικές ημέρες, ενώ τα πρόδρομα συμπτώματα ποικίλλουν από περίπτωση σε περίπτωση (αρθραλγίες, πλευριτικοί πόνοι, φαινόμενο Raynauld κλπ.).
Όταν συμβαίνει ένα επεισόδιο ΤΤΡ, τυπικά υπάρχουν οι ακόλουθες αιματολογικές αλλαγές :
- Πλατελοτοπενία (στο μυελό επίπεδο παρατηρείται αύξηση στον αριθμό των μεγακαρυοκυττάρων).
- Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία : εμπλέκει τον κατακερματισμό των ερυθροκυττάρων ( σχιστοκύτταρα ή κύτταρα κράνους).
- Υψηλά επίπεδα γαλακτικού οξέος αφυδρογονάσης ορού .
Η σοβαρότητα αυτών των ανωμαλιών αντανακλά την έκταση της μικροαγγειακής συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων.
Επιπλέον, παρουσία θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας, ο ασθενής μπορεί να εκδηλώσει:
- Πυρετός?
- Νευρολογικά συμπτώματα (εκδηλώσεις που αποδίδονται σε μικρο-θρομβωτικές αλλοιώσεις εγκεφαλικών αγγείων):
- σύγχυση?
- Πονοκέφαλος?
- Αλλαγές στη συμπεριφορά.
- Εστιακή απώλεια αισθητηριακών και κινητικών λειτουργιών: π.χ. πάρεση, αφασία, διαταραχές του οστού, μυϊκή αδυναμία, αλλοιωμένη ψυχική κατάσταση κλπ. ·
- Έμφραγμα εγκεφαλικού εμφράγματος (σε ορισμένες περιπτώσεις).
- Συμπτώματα βλεννογόνου αιμορραγίας:
- Μικρή αιμορραγία του δέρματος (πετέχειες και / ή εκχυμώσεις).
- Απώλεια αίματος από τη μύτη (επίσταξη).
- Αιμορραγία των ούλων.
- Πολύ άφθονες ροές εμμήνου ρύσεως.
- Σπάνια εμφανίζεται αιμορραγία σχετική με όργανα.
- Χρώμα του δέρματος ή, αντίθετα, μοβ (κοκκινωπό χρώμα).
- Νεφρικά συμπτώματα (ολιγουρία, ανουρία κ.λπ.).
- Κοιλιακός πόνος, διάρροια, έμετος και παγκρεατική εμπλοκή (οξεία παγκρεατίτιδα).
Σε σοβαρές περιπτώσεις θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας μπορεί να εμφανιστούν σπασμοί ή κώμα .
Η εμπλοκή των νεφρών μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ενώ τα κοιλιακά συμπτώματα από σπλαχνικά μικροφραγμένα κύτταρα μπορούν να προσομοιώσουν μια οξεία κοιλία .
Ελλείψει ειδικής θεραπείας, η θνησιμότητα που προκύπτει από την ΤΤΡ είναι περίπου 90%.
διάγνωση
TTP: πώς γίνεται η διάγνωση;
Η διάγνωση της θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας βασίζεται στην παρουσία κλινικών συμπτωμάτων και αιματολογικών εξετάσεων, προχωρώντας με αποκλεισμό σε σχέση με άλλες παρόμοιες παθολογίες.
Προς το παρόν, προσπαθούμε να αναπτύξουμε μια δοκιμή βασισμένη στη δοσολογία ADAMTS 13 .
Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα: εργαστηριακά ευρήματα
Με την παρουσία θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας, οι εξετάσεις αίματος δείχνουν τις ακόλουθες αλλαγές:
- Αριθμός αιμοπεταλίων : σημειώνεται (αριθμός αιμοπεταλίων <50.000 μονάδες ανά μl) και, στο επίπεδο μυελού των οστών, παρατηρείται αύξηση στον αριθμό των μεγακαρυοκυττάρων.
- Αιμολυτική αναιμία : πάντα παρούσα, σε πολλές περιπτώσεις είναι σοβαρή (αιματοκρίτης <20%, αιμοσφαιρίνη <10 g / dl). Η αναιμία περιλαμβάνει την ανίχνευση των σχιστοκυττάρων στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος: αυτά τα κύτταρα σχηματίζονται από τη στροβιλώδη ροή στις μερικώς αποφραγμένες περιοχές της μικροκυκλοφορίας, από τη συσσωμάτωση αιμοπεταλίων κυρίως από ισχαιμικό ή νεκρωτικό ιστό, και όχι από κυτταρική λύση. Η αιμολυτική αναιμία συσχετίζεται επίσης με την παρουσία δικτυοερυθροποίησης και πυρηνοποιημένων ερυθροκυττάρων.
- Αύξηση της LDH και έμμεσης χολερυθραιμίας .
- Αρνητική δοκιμή Coombs (άμεση και έμμεση).
Επίσης, μπορεί να υπάρχουν:
- Λευκοκυττάρωση με ανώριμες μορφές.
- Υψηλά επίπεδα αζώτου ουρίας αίματος και κρεατινίνης ορού.
- Μειωμένα ή αναμφισβήτητα επίπεδα απτοσφαιρίνης.
θεραπεία
Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα: ποιες είναι οι πιθανότητες παρέμβασης;
Επί του παρόντος, οι διαθέσιμες σήμερα θεραπευτικές αγωγές για τη διαχείριση του οξεικού επεισοδίου θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας είναι:
- Διαδικασία μετάγγισης πλάσματος (PEX) : διαδικασία μετάγγισης η οποία συνίσταται στην αντικατάσταση του πλάσματος του ασθενούς με πλάσμα δότη, προκειμένου να επιτευχθεί η απομάκρυνση των αντι-ADAMTS αντισωμάτων 13. Η ανταλλαγή πλάσματος επαναλαμβάνεται καθημερινά μέχρις ότου το πλαίσιο κανονικοποιηθεί. Η θεραπεία εναλλαγής πλάσματος μειώνει το ποσοστό θνησιμότητας του ΤΤΡ στο 20%.
- Άμεση έγχυση κατεψυγμένου πλάσματος, που προέρχεται πάντα από δότες.
Αυτές οι διαδικασίες μπορεί να σχετίζονται με θεραπείες με κορτικοστεροειδή ή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα .
Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να παρέμβουμε με την απομάκρυνση της σπλήνας ( σπληνεκτομή ) για να παρέμβουμε στην παραγωγή αυτοαντισωμάτων αντι-ADAMTS 13.
Οι έγκαιρες και αποτελεσματικές θεραπείες μπορούν να μειώσουν σημαντικά τη θνησιμότητα. Η καθημερινή θεραπεία μετάγγισης και η ανοσοκαταστολή φαρμάκου επάγουν ύφεση της θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας, αλλά οι πιθανές επιπλοκές που σχετίζονται με τη μικροθρομία παραμένουν υψηλές.
