I.Randi Κακοήθης Υπερθερμία

γενικότητα

Η κακοήθης υπερθερμία είναι μια σοβαρή αντίδραση που συνήθως εμφανίζεται μετά τη χορήγηση ορισμένων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη γενική αναισθησία.

Λεπτομερέστερα, η κακοήθη υπερθερμία αντιπροσωπεύει μια συγκεκριμένη παθολογική κατάσταση, δυνητικά θανατηφόρα, η οποία εμφανίζεται σε γενετικά προδιάθετα άτομα μετά από την πρόσληψη ορισμένων αναισθητικών φαρμάκων και / ή μυοχαλαρωτικών. Ευτυχώς, παρά τη σοβαρότητά του, είναι μια μάλλον σπάνια παθολογία.

Δυστυχώς, δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για κακοήθη υπερθερμία, αλλά η ταχύτητα παρέμβασης είναι θεμελιώδης για την προστασία του ασθενούς.

Τι είναι αυτό;

Τι είναι η κακοήθης υπερθερμία;

Η κακοήθης υπερθερμία είναι μια παθολογική κατάσταση λόγω ενός γενετικού ελαττώματος που μεταδίδεται από τους γονείς στα παιδιά.

Πιο συγκεκριμένα, η κακοήθη υπερθερμία είναι μια ασθένεια με αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομικότητα . Αυτό σημαίνει ότι - για να είναι άρρωστος - αρκεί να υπάρχει παρουσία μόνο ενός μεταλλαγμένου αλληλόμορφου στο ζεύγος ομόλογων χρωμοσωμάτων, αφού - είναι μια αυτοσωματική κυρίαρχη ασθένεια μετάδοσης - αυτό πάντα θα επικρατεί έναντι του υγιούς αλληλόμορφου (μη μεταλλαγμένου).

Η κακοήθης υπερθερμία, ωστόσο, έχει ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό, δηλαδή συμβαίνει μόνο εάν ο ασθενής είναι εκτεθειμένος σε ορισμένα φάρμακα ή, σπανιότερα, εάν υποστεί σημαντική σωματική καταπόνηση. Δεν αποτελεί έκπληξη, ότι αυτή η παθολογική κατάσταση ορίζεται επίσης ως « γενετικό σύνδρομο φαρμάκου ».

περιέργεια

Η κακοήθης υπερθερμία είναι μια γενετική ασθένεια που δεν επηρεάζει μόνο τους ανθρώπους, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε ορισμένα ζωικά είδη, όπως τα σκυλιά, τα άλογα και κάποιες φυλές χοίρων.

επίπτωση

Επίπτωση κακοήθειας υπερθερμίας στον πληθυσμό

Η κακοήθης υπερθερμία μπορεί να επηρεάσει οποιοδήποτε γενετικά προδιατεθειμένο άτομο, ανεξάρτητα από το φύλο ή την ηλικία. Αναλυτικά, έχει εκτιμηθεί ότι το σύνδρομο εμφανίζεται μία φορά κάθε 15.000 αναισθησία σε βρέφη και μία φορά κάθε 50.000 αναισθησία σε ενήλικες ασθενείς.

συμπτώματα

Συμπτώματα και κλινικές εκδηλώσεις κακοήθους υπερθερμίας

Τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν την εμφάνιση της κακοήθους υπερθερμίας αποτελούνται από:

• Μη φυσιολογική και απότομη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, η οποία μπορεί να φτάσει τους 45 ° C.
• Αυξημένα επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα (υπερκαπνία).
• Αυξημένο κάλιο στην κυκλοφορία του αίματος (υπερκαλιαιμία).
• Μειωμένο οξυγόνο στο αίμα (υποξαιμία).
• Μειωμένα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα (υπασβεστιαιμία).
• ταχυκαρδία?
• ταχύπνοια?
• Αναπνευστική και μεταβολική οξέωση.
• Μυϊκή δυσκαμψία που συνοδεύεται από πόνο.
• Σπασμοί μυών.
• Καταστροφή μυϊκών ινών (ραβδομυόλυση).
• Σκούρα ούρα.

Εάν δεν διαγνωστεί αμέσως και, κατά συνέπεια, δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, η κακοήθης υπερθερμία μπορεί να οδηγήσει σε ακόμα πιο σοβαρές καταστάσεις, όπως νεφρική ανεπάρκεια, εγκεφαλική ισχαιμία, αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιακή ανακοπή και, στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, θάνατο.

Γενικά, η συμπτωματολογία εμφανίζεται μέσα σε μία ώρα από την επαφή με το φάρμακο ή τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις το σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί και μετά από 12 ώρες.

αιτίες

Όπως αναφέρθηκε, η κακοήθης υπερθερμία είναι ένα γενετικό σύνδρομο φαρμάκων. Αυτό σημαίνει ότι η ασθένεια εκδηλώνεται σε γενετικά προδιάθετα άτομα (δηλαδή που έχουν σαφώς καθορισμένη γενετική μετάλλαξη), αλλά μόνο μετά από επαφή με ορισμένους τύπους φαρμάκων αναισθησίας και μυοχαλαρωτικών φαρμάκων. Επομένως, τα αίτια που οδηγούν στην εμφάνιση κακοήθους υπερθερμίας είναι ουσιαστικά δύο:

• Γενετικές μεταλλάξεις.
• Η πρόσληψη φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη γενική αναισθησία.

Αυτά τα αίτια είναι στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους, ελλείψει ενός από αυτά, η κακοήθης υπερθερμία δεν πρέπει να εκδηλώνεται εκτός από εξαιρετικά σπάνιες καταστάσεις, όπως θα φανεί σε αυτό το κεφάλαιο.

Γενετικές μεταλλάξεις που προκαλούν κακοήθη υπερθερμία

Η κακοήθης υπερθερμία προκαλείται κυρίως από μια γενετική μετάλλαξη που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 19, στο επίπεδο του γονιδίου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα της ριανοδίνης 1 ( γονίδιο RYR1 ). Αυτός ο υποδοχέας είναι ένας ιδιαίτερος τύπος καναλιού ασβεστίου που βρίσκεται κυρίως στους σκελετικούς μύες, η δουλειά του οποίου είναι να απελευθερώσει ιόντα ασβεστίου από σφραγίδες τύπου ασβεστίου που βρίσκονται σε μυϊκά κύτταρα, σε απόκριση ορισμένων σημάτων . Η απελευθέρωση ιόντων ασβεστίου σημαίνει ότι υπάρχει μια αύξηση των επιπέδων αυτού του ιόντος εντός των μυϊκών ινών που οδηγεί σε αναπόφευκτη συστολή αυτών.

Ωστόσο, η γενετική μετάλλαξη του γονιδίου RYR1 δεν φαίνεται να είναι η μόνη υπεύθυνη για αυτό το σύνδρομο. Στην πραγματικότητα, μερικές περιπτώσεις κακοήθους υπερθερμίας έχουν συσχετιστεί με μετάλλαξη του γονιδίου CACNA1S, που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 1 και κωδικοποιεί μία από τις υπομονάδες που σχηματίζουν τα κανάλια ασβεστίου τύπου L που υπάρχουν στο σκελετικό μυϊκό σύστημα. Από την άποψη αυτή, είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί πως αυτά τα κανάλια είναι ικανά, με μια ορισμένη έννοια, να αλληλεπιδρούν με τον υποδοχέα για τη ριανιδίνη 1. Στην πραγματικότητα, μετά το άνοιγμά τους, βλέπουμε την ενεργοποίηση του προαναφερθέντος υποδοχέα, ο οποίος έχει ως αποτέλεσμα τη διαρροή του ασβεστίου από τα ασβεστώματα.

Παρ 'όλα αυτά, η μετάλλαξη του γονιδίου CACNA1S έχει ταυτοποιηθεί μόνο σε λίγες περιπτώσεις, ενώ στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων η μετάλλαξη που οδηγεί στην εμφάνιση κακοήθους υπερθερμίας είναι αυτή του γονιδίου RYR1.

Παρόλα αυτά, είναι απαραίτητο να επισημανθεί ότι έχουν εντοπιστεί πολυάριθμες παραλλαγές της προαναφερθείσας μετάλλαξης που μπορούν να ευνοήσουν την εμφάνιση του συνδρόμου και επομένως να προσδιορίσουν τι ορίζεται ως ευαισθησία στην κακοήθη υπερθερμία .

Φάρμακα που προκαλούν κακοήθη υπερθερμία

Όπως αναφέρθηκε επανειλημμένα, η κακοήθης υπερθερμία εμφανίζεται μετά τη χορήγηση ορισμένων τύπων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη γενική αναισθησία. Πιο συγκεκριμένα, αυτό το σύνδρομο προκαλείται από την πρόσληψη:

• Αλογονωμένα γενικά αναισθητικά, όπως αλοθάνιο, σεβοφλουράνιο, δεφλουράνιο, ισοφλουράνιο και ενφλουράνιο.
• Σουλκινυλχολίνη (ένα αποπολωτικό μυοχαλαρωτικό επίσης γνωστό ως sussametonio ή σουξαμεθόνη);
• Decamethonium (άλλος μυοχαλαρωτικός αναστολέας της νευρομυϊκής σύνδεσης).

Λόγω των γενετικών μεταλλάξεων που αναφέρθηκαν παραπάνω, μετά από την πρόσληψη ορισμένων από τα προαναφερθέντα φάρμακα, υπάρχει ανεξέλεγκτη αύξηση των επιπέδων ασβεστίου εντός των κυττάρων του σκελετικού μυός, με αποτέλεσμα τον υπερμεταβολισμό και την εμφάνιση των συμπτωμάτων που χαρακτηρίζουν κακοήθης υπερθερμία.

Τα τοπικά αναισθητικά (π.χ. λιδοκαΐνη, μεπιβακαϊνη κ.λπ.), οξείδιο του αζώτου (ή οξείδιο του αζώτου) και μυοχαλαρωτικά όπως το πανκουρονίνο, το cisatracurium, το atracurium, το mivacurium, το vecuronium και το ροκουρόνιο θεωρούνται ασφαλή και δεν μπορούν να προκαλέσουν κακοήθης υπερθερμία.

Άλλοι παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν κακοήθη υπερθερμία

Παρουσία κάποιων από τις γενετικές μεταλλάξεις που αναφέρθηκαν παραπάνω, η λήψη των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη γενική αναισθησία δεν φαίνεται να είναι ο μόνος παράγοντας ικανός να προκαλέσει κακοήθη υπερθερμία. Στην πραγματικότητα, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις στις οποίες το σύνδρομο έχει εκδηλωθεί επίσης μετά από σημαντικές σωματικές πιέσεις δευτερεύουσες στην υπερβολική σωματική δραστηριότητα, θερμότητα ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Ωστόσο, αυτές οι ιδιαίτερες περιπτώσεις είναι εξαιρετικά σπάνιες και το μεγαλύτερο μέρος των γενετικά προδιάθετων ατόμων εκδηλώνει κακοήθη υπερθερμία μόνο μετά τη λήψη των φαρμάκων που περιγράφονται παραπάνω.

διάγνωση

Πώς διαγιγνώσκεται η κακοήθης υπερθερμία;

Δυστυχώς, δεν είναι πάντα εύκολο να εντοπιστεί κακοήθη υπερθερμία προτού μπορέσει να εκδηλωθεί. Στις περισσότερες περιπτώσεις, στην πραγματικότητα, κάποιος αντιλαμβάνεται την ασθένεια μόνο όταν εμφανίζεται στη μέση ή αμέσως μετά από μια χειρουργική επέμβαση που διεξάγεται υπό γενική αναισθησία.

Προς το παρόν, η ασφαλέστερη δοκιμή για τη διάγνωση ευαισθησίας σε κακοήθη υπερθερμία πριν από τη χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει τη διενέργεια μυϊκής βιοψίας . Ο ιστός του σκελετικού μυός που λαμβάνεται από τον ασθενή εκτίθεται στη συνέχεια in vitro στη δράση του αλοθανίου και της καφεΐνης για να εκτιμηθεί η συσταλτικότητα του. Γενικά, η δοκιμασία θεωρείται θετική αν μία ή και οι δύο ουσίες είναι ικανές να προκαλέσουν τη συσταλτικότητα του μυϊκού ιστού.

Η δοκιμή δεν είναι υπερβολικά επεμβατική, αλλά εξακολουθεί να είναι βιοψία η οποία, ως τέτοια, πρέπει να εκτελείται από ιατρικό προσωπικό εξειδικευμένο στην αίθουσα χειρουργικής.

Κλινικά σημάδια πιθανής ευαισθησίας στην κακοήθη υπερθερμία

Οι γενετικά προδιατεθειμένοι ασθενείς που δεν έρχονται σε επαφή με γενικά αλογονωμένα αναισθητικά, ηλεκτρυλοχολίνη και δεκαμεθόνιο, θεωρητικά, δεν πρέπει να εμφανίζουν κακοήθη υπερθερμία και συνεπώς πρέπει να οδηγούν σε φυσιολογική ζωή χωρίς να παρουσιάζουν συγκεκριμένα συμπτώματα.

Ωστόσο, υπάρχουν μερικά κλινικά συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν πιθανή ευαισθησία σε κακοήθη υπερθερμία και αυτό θα πρέπει, συνεπώς, να παρακινήσει τον γιατρό να διερευνήσει περαιτέρω αν ο ασθενής παρουσιάσει τα συμπτώματα. Προχωρώντας σε περισσότερες λεπτομέρειες, τα σημάδια αυτά αποτελούνται από:

• Κακή αντοχή σε παρατεταμένη μυϊκή προσπάθεια (δηλαδή ο ασθενής γίνεται πολύ κουρασμένος).
• Παρουσία πόνου και / ή μυϊκών κράμπες.
• Αυξημένα επίπεδα κρεατινικής κινάσης (CK) στο αίμα (αυτή η κατάσταση είναι σημαντική για την ευαισθησία σε κακοήθη υπερθερμία εάν είναι δυνατόν να αποκλειστεί ότι η μεταβολή των επιπέδων CK δεν προκαλείται από υψηλό μυϊκό στρες, δεν προκαλείται από καρδιακή προσβολή και δεν προκαλείται από τη λήψη φαρμάκων που μπορεί να είναι γνωστό ότι προκαλούν αύξηση των τιμών CK στο αίμα).

Παρακαλώ σημειώστε

Η παρουσία μιας ή περισσοτέρων από τις παραπάνω καταστάσεις δεν σημαίνει απαραίτητα ότι ο ασθενής έχει τη γενετική μετάλλαξη που οδηγεί στην εμφάνιση κακοήθους υπερθερμίας. αλλά χωρίς διεξοδική έρευνα δεν είναι δυνατόν να αποκλειστεί αυτή η δυνατότητα. Για το λόγο αυτό, εάν υποφέρετε από οποιαδήποτε από αυτές τις καταστάσεις, προτού υποβληθείτε σε κάποια χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία, θα πρέπει να ενημερώσετε το γιατρό σας και τον αναισθησιολόγο.

Κακοήθεις σχετιζόμενες με την Υπερθερμία Ασθένειες

Η κακοήθης υπερθερμία σχετίζεται στενά με ορισμένες συγγενείς ασθένειες που επηρεάζουν τους σκελετικούς μύες, όπως η συγγενής μυοπάθεια κεντρικού πυρήνα και η ασθένεια πολλαπλών minicore.

Η κεντρική συγγενής μυοπάθεια (ή CCD από την αγγλική κεντρική ασθένεια του πυρήνα) είναι στενά συνδεδεμένη με το εν λόγω γενετικό σύνδρομο φαρμάκου επειδή προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο RYR1 (το ίδιο εμπλέκεται στην ευαισθησία σε κακοήθη υπερθερμία). Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι οι περισσότεροι ασθενείς με αυτή τη νόσο είναι επίσης επιρρεπείς σε κακοήθη υπερθερμία.

Η ασθένεια πολλαπλών minicore (ή MmD, από την αγγλική ασθένεια Multi-minicore) είναι κληρονομική νευρομυϊκή παθολογία που προκαλείται από γενετικές μεταλλάξεις που εντοπίζονται επίσης στο επίπεδο του γονιδίου RYR1. Στην πραγματικότητα, ακόμη και σε αυτή την περίπτωση, οι ασθενείς που πάσχουν από αυτή την ασθένεια είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν επεισόδια κακοήθους υπερθερμίας μετά από επαφή με φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη γενική αναισθησία.

Πότε να πραγματοποιήσετε βιοψία μυών;

Γενικά, εάν ένας ασθενής εμφανίσει οποιοδήποτε από τα προαναφερθέντα κλινικά συμπτώματα και / ή εάν υποφέρει από μία από τις προαναφερθείσες ασθένειες, θα ήταν σκόπιμο να στραφεί σε βιοψία μυών, ακόμη περισσότερο αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό κακοήθους υπερθερμίας ή / και εάν ο ασθενής έχει CCD ή MmD.

Γενετικές εξετάσεις

Όπως αναφέρθηκε, η ευαισθησία σε κακοήθη υπερθερμία μπορεί να προκληθεί από γενετικές μεταλλάξεις διαφόρων τύπων (διαφορετικές παραλλαγές) οι οποίες, μερικές φορές, μπορούν να περιλαμβάνουν και γονίδια διαφορετικά από το RYR1. Δυστυχώς, οι γενετικές δοκιμασίες που είναι επί του παρόντος διαθέσιμες για τη διάγνωση ευαισθησίας στο σύνδρομο δεν φαίνονται να είναι σε θέση να προσδιορίσουν με απόλυτη βεβαιότητα όλες τις πιθανές μεταλλάξεις που προκαλούν ευαισθησία στην κακοήθη υπερθερμία.

Φροντίδα και θεραπεία

Υπάρχει θεραπεία για κακοήθη υπερθερμία;

Δυστυχώς - δεδομένου ότι είναι μια ασθένεια που προκαλείται, τουλάχιστον εν μέρει, από μια γενετική μετάλλαξη - δεν υπάρχει πραγματική θεραπεία για κακοήθη υπερθερμία. Στην πραγματικότητα, προς το παρόν, δεν είναι δυνατό να παρέμβουμε στις γενετικές μεταλλάξεις που προκαλούν τη διαταραχή. Εντούτοις, είναι δυνατόν να δράσουμε για την αιτία που προκαλεί την κρίση ή τη χορήγηση αναισθητικών φαρμάκων ή μυοχαλαρωτικών που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας.

Θεραπεία της κακοήθους κρίσης υπερθερμίας

Η θεραπεία ενός οξεικού επεισοδίου κακοήθους υπερθερμίας συνίσταται στην άμεση διακοπή της χορήγησης του φαρμάκου που προκάλεσε το σύνδρομο και στην άμεση ενδοφλέβια χορήγηση νατρίου dantrolene (Dantrium®). Αυτό το τελευταίο δραστικό συστατικό έχει συγκεκριμένες ενδείξεις για τη θεραπεία του ολέθρου υπερμεταβολισμού των σκελετικών μυών που είναι χαρακτηριστικό της κακοήθους υπερθερμίας. Φυσικά, ο ασθενής θα υποβληθεί επίσης σε όλες τις κατάλληλες υποστηρικτικές θεραπείες (για παράδειγμα, 100% παροχή οξυγόνου) για τον έλεγχο των συμπτωμάτων που προκαλούνται από το σύνδρομο προκειμένου να αποκατασταθούν φυσιολογικές φυσιολογικές συνθήκες.

Η επιτυχία της θεραπείας της κακοήθους υπερθερμίας εξαρτάται από την ταχύτητα της επέμβασης. στην πραγματικότητα, αν δεν αντιμετωπιστεί αμέσως, αυτό το σύνδρομο μπορεί να αποβεί μοιραία για τον ασθενή.