ICSI - ενδοκυτταροπλασματική ένεση σπέρματος

γενικότητα

Το ICSI (ενδοκυτταροπλασματική έγχυση σπέρματος) είναι μια τεχνική ιατρικής υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (PMA) που περιλαμβάνει τη γονιμοποίηση ενός ωοκυττάρου με μικρο-ένεση ενός απλού σπέρματος απευθείας σε αυτό.

Σε αυτή την πρακτική, οι γαμέτες (ωοκύτταρα και σπερματοζωάρια) συναντώνται έξω από το σώμα της γυναίκας, έτσι η γονιμοποίηση και ο σχηματισμός ενός ή περισσοτέρων εμβρύων λαμβάνουν χώρα "σε ένα δοκιμαστικό σωλήνα" (ακριβέστερα, σε μια πλάκα καλλιέργειας) μέσα στον φολκλοειδή σωλήνα του ασθενούς.

Στη συνέχεια, τα έμβρυα μεταφέρονται στη μήτρα, όπου λαμβάνει χώρα το εμφύτευμα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε εγκυμοσύνη.

Η μέθοδος ICSI περιλαμβάνει γενικά τη φαρμακολογική διέγερση των ωοθηκών για την παραγωγή περισσότερων ωοκυττάρων, ακολουθούμενη από χειρουργική απομάκρυνση αυτών (πρόκειται για μια μικρή παρέμβαση που ονομάζεται λήψη ). η συλλογή αρσενικών γαμετών μπορεί να πραγματοποιηθεί, αντίθετα, με αυνανισμό, διαδερμική βιοψία ή όψιμη βιοψία.

Στο εργαστήριο, οι θηλυκές γαμέτες που λαμβάνονται τοποθετούνται σε πλάκες καλλιέργειας μέσα σε επωαστήρες, κατόπιν τα μεμονωμένα σπερματοζωάρια εμβολιάζονται με μικροπιπέτα απευθείας στο κυτταρόπλασμα των ωαρίων.

Εάν τα ωοκύτταρα γονιμοποιηθούν επιτυχώς, τα έμβρυα μεταφέρονται στη μήτρα με διαποτισμική, υπερηχογραφική ή υστεροσκοπική θεραπεία, εντός 48-72 ωρών.

Η προσφυγή στο ICSI αναμένεται μόνο αφού ο γιατρός του PMA κέντρου αποκλείσει τη δυνατότητα φυσικής σύλληψης. Αυτή η τεχνική υποδεικνύεται, ιδιαίτερα, στις περιπτώσεις που υπάρχει σοβαρή ανδρική στειρότητα . στην πραγματικότητα, το ICSI καθιστά δυνατή την υπέρβαση των δυσχερειών της γονιμοποίησης, καθώς ένα απλό σπερματοζωάριο εισάγεται απευθείας στο κυτταρόπλασμα των ωαρίων.

Εισαγωγικές σημειώσεις

Η ιατρική υποβοηθούμενη αναπαραγωγή (PMA) βοηθά τα ζευγάρια που επιθυμούν να έχουν ένα παιδί, αλλά δεν μπορούν να κάνουν αυθόρμητα μια εγκυμοσύνη. Αυτή η επιλογή υποδεικνύεται από τους γιατρούς ως μέρος μιας οδού θεραπείας, στις περιπτώσεις που διαπιστώνεται στειρότητα τουλάχιστον ενός από τους δύο συνεργάτες και δεν υπάρχουν άλλες αποτελεσματικές θεραπευτικές μεθόδους για την επίλυση αυτής της πάθησης.
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) ορίζει την υπογονιμότητα ως "αποτυχία συλλάβησης σε ένα ζευγάρι μετά από 12-24 μήνες μη προστατευμένων στοχευμένων σχέσεων " (δηλαδή, κατά τις ημέρες πιθανής ωορρηξίας).
Η υποβοηθούμενη γονιμοποίηση χρησιμοποιεί διάφορες απλές ή πολύπλοκες τεχνικές, που περιλαμβάνουν τη χειραγώγηση θηλυκών γαμετών (ωοκυττάρων), αρσενικών (σπερματοζωαρίων) ή εμβρύων. Οι μέθοδοι πρώτου επιπέδου περιλαμβάνουν ορμονική διέγερση, υπερηχογραφική παρακολούθηση της γυναικείας ωορρηξίας και ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI). η τελευταία χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι η γονιμοποίηση λαμβάνει χώρα απευθείας μέσα στην συσκευή των γυναικείων γεννητικών οργάνων. Οι σύνθετες θεραπείες δεύτερου και τρίτου επιπέδου, από την άλλη πλευρά, απαιτούν πρώτα να λάβει χώρα γονιμοποίηση in vitro και να περιλαμβάνει: IVF (γονιμοποίηση με εμβρυομεταφορά in vitro), ICSI και GIFT (ενδομυϊκή μεταφορά γαμετών). Αυτές οι διαδικασίες υποδεικνύονται όταν η στειρότητα που πρέπει να αντιμετωπιστεί είναι σοβαρή και απαιτεί περισσότερο επεμβατικές μεθόδους, οι οποίες απαιτούν τοπική αναισθησία ή / και βαθιά καταστολή.

ενδείξεις

Οι αιτίες που μπορούν να καθορίσουν τη στειρότητα είναι πολλές και μπορούν να εξαρτηθούν μόνο από έναν ή και από τους δύο εταίρους.

Συνήθως, η τεχνική ICSI συνιστάται σε περιπτώσεις:

Tubal παράγοντες : οι σάλπιγγες (τα δύο κανάλια που συνδέουν τις ωοθήκες με τη μήτρα) μπορεί να παρεμποδιστεί ή να καταστραφεί για διάφορους λόγους. αυτό εμποδίζει τη σύλληψη (δηλαδή τη συνάντηση του σπερματικού υγρού με το ωάριο) ή την κάθοδο του γονιμοποιημένου αυγού στη μήτρα για το εμφύτευμα. Οι ωοθηκικές βλάβες συχνά εξαρτώνται από τις παραμελημένες σεξουαλικές λοιμώξεις (όπως για παράδειγμα τα χλαμύδια), αλλά μπορούν επίσης να προέρχονται από συγγενείς ασθένειες, πυελική χειρουργική ή προηγούμενη έκτοπη κύηση .
Ανδρική υπογονιμότητα σοβαρού βαθμού : μπορεί να προκληθεί από διάφορες καταστάσεις που διακυβεύουν την παραγωγή ή την ποιότητα του σπερματικού υγρού, όπως η κιρσοκήλη ( κιρσοκήλη των φλεβών του οσχέου), ο κρυπτορθισμός (βλάβη ή ατελής κάθοδος των όρχεων στον ορφή) και ορμονικά ελλείμματα υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός). Άλλες αιτίες μπορεί να περιλαμβάνουν: χρόνιες λοιμώξεις που προκαλούν μη φυσιολογικό σπερματικό υγρό ή προκαλούν μερικό ή ολικό κλείσιμο των αγγείων, γενετικές ανωμαλίες και ανοσολογικούς παράγοντες (παραγωγή αντισωμάτων κατά του σπέρματος από τον αρσενικό οργανισμό ή τον σύντροφο).
Η αποτυχία της θεραπευτικής διαδικασίας σε τεχνικές πρώτου επιπέδου, δηλαδή όταν η ιατροχειρουργική θεραπεία ή οι ενδομήτριες σπερματέγχυσης δεν έχουν δώσει αποτελέσματα.
Έλλειψη ή μειωμένη γονιμοποίηση σε προηγούμενους κύκλους IVF (IVF).

Άλλες προϋποθέσεις που καθιστούν απαραίτητη την ICSI περιλαμβάνουν:

Ανεξέλεγκτη στειρότητα (δηλαδή, δεν μπορείτε να διαπιστώσετε μια εξακριβωμένη αιτία), εάν η προηγούμενη θεραπεία (π.χ. κύκλοι σπερματέγχυσης) δεν έχει δώσει αποτελέσματα ή έχει κριθεί ακατάλληλη.
Αποφρακτική αζωοσπερμία (απουσία σπερματοζωαρίων στο σπερματικό υγρό, λόγω εμποδίων που εμποδίζουν την εκπομπή του με εκσπερμάτωση) και έκκριση (έλλειψη παραγωγής σπερματοζωαρίων στους όρχεις).
Μειωμένο αποθεματικό των ωοθηκών : χαμηλός αριθμός ωοκυττάρων στις ωοθήκες λόγω της προόδου της ηλικίας της γυναίκας ή λόγω συγγενών ή χειρουργικών αιτιών.
Ενδοκρινική-ωορρηκτική στειρότητα : οι ωοθήκες δεν παράγουν ωοκύτταρα λόγω αιτιών ορμονικής προέλευσης.
Ενδομητρίωση : ανώμαλη ανάπτυξη ιστού παρόμοια με εκείνη που συνήθως καλύπτει το εσωτερικό της μήτρας (ενδομήτριο) σε άλλες θέσεις. αυτή η κατάσταση μπορεί να προκαλέσει στειρότητα καθώς συχνά προκαλεί προσκολλημένες ωοθήκες ή σάλπιγγες.
Παράγοντες υπογονιμότητας τόσο ανδρών όσο και γυναικών : υπάρχουν ταυτόχρονα διάφορες αιτίες που επηρεάζουν τη σύλληψη.

Προκαταρκτικές ιατρικές έρευνες

Όταν ένα ζευγάρι αδυνατεί να αναπαραχθεί παρά την στοχευμένη σεξουαλική επαφή, για μια περίοδο 12-24 μηνών, μπορεί να υποδειχθούν ιατρικές έρευνες που αποσκοπούν στην επαλήθευση της υπογονιμότητας τουλάχιστον ενός από τους εταίρους.

Πρώτα απ 'όλα, ο γιατρός συναντά τους δύο ασθενείς και συντάσσει ιατρικό ιστορικό βάσει του ιατρικού τους ιστορικού, και στη συνέχεια διαπιστώνει αν υπάρχουν παράγοντες που επηρεάζουν τη γονιμότητα (π.χ. σεξουαλικές λοιμώξεις, υπερβολική παχυσαρκία ή λεπτότητα, αντικαρκινική θεραπεία, κάπνισμα, κατάχρηση αλκοόλ). κ.λπ.) και συνιστά την πιο κατάλληλη θεραπευτική διαδικασία για την επίλυση του προβλήματος αναπαραγωγής.

Εάν οι αντιμετωπιζόμενες καταστάσεις δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με άλλες κατάλληλες φαρμακολογικές και / ή χειρουργικές παρεμβάσεις, τότε εάν η αναπαραγωγή είναι αδύνατη ή σε κάθε περίπτωση η πιθανότητα έναρξης εγκυμοσύνης είναι απομακρυσμένη (όπως στην περίπτωση, για παράδειγμα, σωλήνων που δεν είναι ορατές ή καταστραφεί, με τιμές ελλείμματος κλπ.), οι γιατροί υποδεικνύουν τη χρήση ιατρικά υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Η διαδικασία που υιοθετείται συνήθως επιλέγεται με βάση την αιτία υπογονιμότητας που παρουσιάζεται από το ζευγάρι.

Διαγνωστική οδός για την εξακρίβωση της στειρότητας

Ανάλογα με το προφίλ του ζευγαριού, ο ειδικός του PMA μπορεί να συστήσει συγκεκριμένες εξετάσεις για να αποκλείσει την παρουσία ορμονικών δυσλειτουργιών, παθολογιών που επηρεάζουν τη μήτρα και τους σωλήνες, ανωμαλίες του σπερματικού υγρού κ.ο.κ.

Για το ζευγάρι

Ορμονικές δοσολογίες (αξιολογούμε τα επίπεδα των σεξουαλικών ορμονών που υπάρχουν στο αίμα, για να αποκλειστούν οι δυσλειτουργίες).
Γενετικές έρευνες (για την εκτίμηση πιθανών ανωμαλιών).
Ανοσολογικές εξετάσεις για την παρουσία αντισωμάτων κατά του σπέρματος.

Για τον άνθρωπο

Σπερματογραφήματα (εξέταση του σπερματικού υγρού για την εκτίμηση της ικανότητας λίπανσης και άλλων θεμελιωδών λειτουργιών, όπως ο αριθμός, η μορφολογία και το ποσοστό των κινητικών σπερματοζωαρίων).
Spermioculture (ανάλυση σπέρματος για την εκτίμηση της παρουσίας λοιμωδών παραγόντων στα γεννητικά όργανα).

Για τη γυναίκα

Υστεροσαλπιγγογραφία (για να ελέγξει την κατάσταση των σωλήνων και τη βατότητα τους).
Υπερηχογράφημα της μήτρας και των ωοθηκών (επιτρέπει τον έλεγχο της ωορρηξίας, της ποσότητας των ωοκυττάρων, της παρουσίας πιθανών κύστεων, ινομυωμάτων ή άλλων σχηματισμών).
Υστεροσκόπηση (ενδοσκοπική εξέταση της κοιλότητας της μήτρας).
Δοκιμή Παπανικολάου (κυτταρολογική εξέταση που διερευνά την παρουσία κάκωσης HPV και τις αλλοιώσεις των κυττάρων στο επίπεδο του τραχήλου).
Αναζητήστε μολυσματικούς παράγοντες (π.χ. κολπικό στυλεό για την ανίχνευση κοινών παθογόνων όπως το Chlamydia και το Candida ).

Πώς γίνεται;

Η μέθοδος ICSI χρησιμοποιείται μαζί με την εξωσωματική γονιμοποίηση, με τη διαφορά ότι η μέθοδος γονιμοποίησης του ωοκυττάρου λαμβάνει χώρα με την έγχυση ενός μόνο σπερματοζωαρίου στο κυτταρόπλασμα.

Επίσης, σε αυτή την περίπτωση, η σύσκεψη των γαμετών γίνεται εκτός του σώματος της γυναίκας (δηλαδή σε μια πλάκα καλλιέργειας). Μετά την επιτυχή γονιμοποίηση, τα έμβρυα μεταφέρονται έπειτα στη μήτρα.

Λήψη ωοκυττάρων

Το ICSI μπορεί να εκτελεστεί:

Σε έναν αυθόρμητο κύκλο (συνεπώς, χωρίς θεραπεία ωοθηκικής διέγερσης).
Με φαρμακολογική διέγερση της ωορρηξίας για να ωριμάσει περισσότερα ωοκύτταρα, δηλαδή με επαγωγή ανάπτυξης θυλακίων με ταυτόχρονη παραγωγή περισσότερων θηλυκών γαμετών με χορήγηση φαρμάκων (ημερήσιες δοσολογίες).

Στην τελευταία περίπτωση, η ωοθηκική απόκριση ελέγχεται από:

Παρακολούθηση υπερήχων : εκτελείται μια σειρά από σαρώσεις υπερήχων, περίπου κάθε δύο ημέρες, για να παρατηρηθεί η ανάπτυξη των ωοθυλακίων, από τα οποία θα προκύψουν τα ωοκύτταρα.
Ορμονική δοσολογία : λαμβάνονται δείγματα αίματος για να εκτιμηθεί η έκκριση ορμονών που σχετίζονται με την ανάπτυξη ωοθυλακίων στις ωοθήκες.

Χειρουργική δειγματοληψία ωοκυττάρων και συλλογή σπέρματος

Μετά την διέγερση της ωοθήκης για την παραγωγή περισσότερων ωοθυλακίων, η συλλογή ωοκυττάρων (παραλαβή) πραγματοποιείται με διαδερμική διαδικασία, υπό τοπική αναισθησία ή / και βαθιά καταστολή. Κάτω από το υπερηχογράφημα, τα θυλάκια είναι "σημεία" με βελόνα και το αυγό αναρροφάται μέσα σε αυτά. Στην τεχνική ICSI, η διαδικασία παρακέντησης και αναρρόφησης διαρκεί κατά μέσο όρο από 5 έως 15 λεπτά, ανάλογα με τον αριθμό των θυλακίων που υπάρχουν.

Το σπέρμα συλλέγεται με αυνανισμό μετά από 2-3 ημέρες αποβολής από εκσπερμάτιση, την ίδια ημέρα με την ανάκτηση αυγών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η συλλογή αρσενικών γαμετών πραγματοποιείται διαδερμικά ή βιοψία όρχεων.

Η γονιμοποίηση των συλλεγέντων ωοκυττάρων πραγματοποιείται την ίδια ημέρα της συλλογής.

Γονιμοποίηση ωοκυττάρων στο εργαστήριο

Το θυλακοειδές υγρό αναλύεται υπό μικροσκόπιο για την απομόνωση των ωοκυττάρων, τα οποία μεταφέρονται σε ένα ειδικό υγρό καλλιέργειας και αποθηκεύονται σε έναν επωαστήρα. Ταυτόχρονα, παρασκευάζεται το δείγμα σπέρματος, με επιλογή των κινητών και ζωτικών σπερματοζωαρίων.

Στη συνέχεια προχωρήστε στην ένωση και την εξωσωματική καλλιέργεια γαμετών. Η τεχνική ICSI βασίζεται σε μια αρχή της «απομίμησης» της διαδικασίας γονιμοποίησης, με χειρισμό υπό μικροσκοπική καθοδήγηση: το ωοκύτταρο κρατιέται στη θέση του με γυάλινη πιπέτα και με τη βοήθεια ενός σωληνίσκου βελόνας εγχέεται στο κυτταρόπλασμα ένα ενιαίο σπερματοζωάριο.

Το προϊόν αυτής της λειτουργίας τοποθετείται σε ειδικές πλάκες με μέσα καλλιέργειας που δίνουν διατροφή στα κύτταρα, μέσα σε φυτώρια. Αυτή η φάση είναι πολύ ευαίσθητη και πραγματοποιείται υπό τον αυστηρό έλεγχο βιολόγων και εμβρυολόγων, οι οποίοι παρακολουθούν όλες τις διαδικασίες κυτταρικής διαίρεσης που θα οδηγήσουν στο σχηματισμό του εμβρύου.

Όσον αφορά την εξωσωματική γονιμοποίηση, 16-18 ώρες μετά τη σπερματέγχυση, λαμβάνει χώρα γονιμοποίηση, δηλαδή ο σχηματισμός του ζυγώτου, όπου μπορούν να παρατηρηθούν οι δύο προπυρήνες (αρσενικοί και θηλυκοί).

Ανάπτυξη και μεταφορά εμβρύου στη μήτρα

Μετά από 48-72 ώρες, επιλέγονται 1 έως 3 έμβρυα και μεταφέρονται στη μήτρα. Το δείγμα εισάγεται σε λεπτό πλαστικό καθετήρα και διοχετεύεται από τον γυναικολόγο μέχρι το τέλος της μήτρας. Η εισαγωγή των εμβρύων διαρκεί μόνο λίγα λεπτά και γενικά είναι ανώδυνη.

Η κρυοσυντήρηση

Εντός των ορίων των ισχυόντων κανονισμών, τα μη μεταφερόμενα έμβρυα καταψύχονται σε υγρό άζωτο, επομένως αποθηκεύονται στην τράπεζα δειγμάτων. Η τεχνική ICSI μπορεί, στην πραγματικότητα, να προβλέπει τη χρήση γαμετών ή νεοαποθηκευμένων εμβρύων (« φρέσκων κύκλων ») ή κρυοσυντηρημένων, που φέρονται και διατηρούνται σε πολύ χαμηλές θερμοκρασίες ( κύκλοι απόψυξης ).

Αν δεν επιτευχθεί η εγκυμοσύνη κατά την πρώτη απόπειρα, τα έμβρυα ή τα ωοκύτταρα που έχουν προηγουμένως κρυοσυντηρηθεί μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μεταγενέστερους κύκλους θεραπείας.

Ποσοστό επιτυχίας

Η τεχνική ICSI συνδέεται με ένα υψηλό ποσοστό γονιμοποίησης με σχηματισμό εμβρύου (το σπερματοζωάριο αποφεύγεται από τη διασταύρωση της μεμβράνης μεμβράνης) και έχει καλή επιτυχία παρουσία σοβαρής ανδρικής υπογονιμότητας. Στην περίπτωση της αζωοσπερμίας, στην πραγματικότητα, η τεχνική μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση των γαμετών που υπάρχουν στους όρχεις ή στην επιδιδυμία, από όπου λαμβάνονται με αναρρόφηση ή μικροχειρουργική (παρόμοια με βιοψία). Η μόνη απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή ICSI είναι, στην πραγματικότητα, ότι τα σπερματοζωάρια είναι ζωτικής σημασίας.

Το ποσοστό επιτυχίας της εγκυμοσύνης είναι επίσης καλό (γενικά, εκτιμάται ότι είναι περίπου 20% ανά κύκλο). Το αποτέλεσμα της θεραπείας εξαρτάται από την ποιότητα των εμβρύων που μεταφέρονται in vitro και από την ικανότητα της μήτρας να τα δεχτεί.

Κίνδυνοι και πιθανές επιπλοκές

Η απόκριση σε διάφορα θεραπευτικά πρωτόκολλα για την επαγωγή της ωορρηξίας πρέπει να ελέγχεται (με υπερηχογραφήματα ωοθηκών ή / και ορμονικών δοσολογιών) για να αποφευχθεί το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, δηλαδή η υπερβολική ωρίμανση των ωοθυλακίων και η παραγωγή αυγών.
Αυτή η κατάσταση μπορεί να περιλαμβάνει διάφορα συμπτώματα, όπως δύσπνοια, ναυτία και διεύρυνση των ωοθηκών, τα οποία είναι επώδυνα, προκαλώντας δυσφορία στον ασθενή. στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί κοιλιακή διαταραχή και να σχηματιστούν θρόμβοι αίματος που θα μπορούσαν να κάνουν τη νοσηλεία απαραίτητη.
Οι περιτοναϊκές μολύνσεις είναι μία από τις πιθανές συνέπειες των λαπαροσκοπικών διαδικασιών που σχετίζονται με την τεχνική ICSI, με στόχο την εύρεση των κυττάρων αυγών.
Επιπλέον, είναι απαραίτητο να αναφερθεί μεγαλύτερη πιθανότητα πολλαπλών κυήσεων, καθώς, προκειμένου να αυξηθεί η πιθανότητα δημιουργίας μιας σύλληψης, κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ICSI, πολλά έμβρυα μπορούν να μεταφερθούν μέσα στη μήτρα. Μια πολλαπλή εγκυμοσύνη συνεπάγεται κινδύνους για την υγεία της μητέρας και των παιδιών, οι οποίοι είναι πιθανότερο να γεννηθούν πρόωρα και να υποφέρουν κατά το βαρύ διάστημα στο τέλος της κύησης.