Η ισχαιμία

γενικότητα

Η ισχαιμία είναι η λέξη που, στην ιατρική, αναγνωρίζει οποιαδήποτε μείωση ή καταστολή της παροχής αίματος σε μια περιοχή σώματος.

Σχήμα: θρόμβος αίματος, που ονομάζεται θρόμβος

Το αίμα προμηθεύει τους ιστούς και τα όργανα του σώματος με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά, τα οποία είναι ζωτικά στοιχεία. Ως εκ τούτου, μια μειωμένη ή εντελώς απούσα παροχή αίματος οδηγεί στο θάνατο (αποκαλούμενη νέκρωση) των ανατομικών περιοχών που επηρεάζονται από το ισχαιμικό επεισόδιο.

Οι συχνότερες αιτίες της ισχαιμίας περιλαμβάνουν εμβολή ή θρόμβωση και τραυματικά συμβάντα.

Τα συμπτώματα της ισχαιμίας εξαρτώνται από το όργανο ή τον ιστό που εμπλέκονται. Αυτό σημαίνει, για παράδειγμα, ότι μια καρδιακή ισχαιμία παρουσιάζει μια διαφορετική συμπτωματολογία, σε σύγκριση με μια εγκεφαλική ισχαιμία.

Στην περίπτωση της ισχαιμίας, υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα επιβίωσης και λειτουργικής ανάκτησης εάν η θεραπεία είναι έγκαιρη.

Τι είναι η ισχαιμία

Η ισχαιμία είναι ο ιατρικός όρος που υποδηλώνει οιαδήποτε μείωση της ροής του αίματος σε έναν ορισμένο ιστό ή όργανο, που μπορεί να προκαλέσει μείωση της παροχής οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών.

Το οξυγόνο και τα θρεπτικά συστατικά είναι θεμελιώδη στοιχεία για την επιβίωση των κυττάρων που αποτελούν τον οργανισμό. Στην πραγματικότητα, η παρατεταμένη έλλειψή τους (που οφείλεται για παράδειγμα σε μια αποτυχημένη θεραπευτική παρέμβαση) έχει μη αναστρέψιμες συνέπειες: συνεπάγεται το θάνατο (ή τη νέκρωση ) των ιστών και / ή των εμπλεκόμενων οργάνων.

Η ισχαιμία είναι μια αγγειακή πάθηση που επηρεάζει κυρίως τις αρτηρίες.

ΙΣΧΗΜΑ: ΠΟΙΑ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΟΡΓΑΝΑ ΕΧΕΤΕ;

Οποιοδήποτε τμήμα του σώματος μπορεί να υποφέρει από ισχαιμία.

Ωστόσο, υπάρχουν όργανα που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από άλλα και τα οποία, μόλις χτυπήσουν, μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρές συνέπειες.

Τα εν λόγω όργανα είναι: η καρδιά ( ισχαιμική καρδιοπάθεια, ισχαιμία του μυοκαρδίου ή καρδιακή ισχαιμία ), ο εγκέφαλος ( εγκεφαλική ισχαιμία ), το έντερο ( εντερική ισχαιμία ), τα δάκτυλα και τα δάκτυλα ( περιφερειακή ισχαιμία ).

Δεδομένης της υψηλότερης συχνότητας των ισχαιμικών φαινομένων σε αυτές τις ανατομικές περιοχές, στα επόμενα κεφάλαια θα έχουμε την τάση να αναφερόμαστε συχνά στις προαναφερθείσες συνθήκες ισχαιμίας.

αιτίες

Συνήθως, για να προκαλέσει ισχαιμία, είναι ένα εμπόδιο μέσα σε ένα ή περισσότερα αρτηριακά αγγεία, ένα εμπόδιο που συνεπάγεται μειωμένη παροχή αίματος στους ιστούς ή στα όργανα που παρέχονται από τις προαναφερθείσες αρτηρίες.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η απόφραξη είναι το αποτέλεσμα εμβολισμού ή θρόμβωσης ή τραυματικών επεισοδίων .

Τα φαινόμενα εμβολισμού ή θρόμβωσης συνδέονται τυπικά με ισχαιμία του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο και εντερική ισχαιμία. τα τραυματικά συμβάντα, από την άλλη πλευρά, συνήθως σχετίζονται με την εμφάνιση περιφερειακής ισχαιμίας στο επίπεδο των δακτύλων ή των δακτύλων.

Θρόμβωση και εμβολή: τι είναι εν συντομία;

Ο όρος θρόμβωση υποδεικνύει την παρουσία θρόμβου αίματος, που ονομάζεται θρόμβος, στο εσωτερικό τοίχωμα αρτηριακού ή φλεβικού αιμοφόρου αγγείου.

Ο όρος εμβολισμός, από την άλλη πλευρά, προσδιορίζει την παρουσία, στο αίμα (επομένως στα αγγεία), ενός κινητού σώματος αίματος ή μη αγενούς προέλευσης, το οποίο παίρνει το συγκεκριμένο όνομα της εμβολής.

Εάν είναι μεγάλοι, οι θρόμβοι, καθώς και τα εμβόλια, μπορούν να εμποδίσουν τα αιμοφόρα αγγεία.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Τόσες πολλές συνθήκες ευνοούν την εμφάνιση μιας ισχαιμίας.

Μεταξύ των σημαντικότερων παραγόντων κινδύνου αξίζει ιδιαίτερη αναφορά:

• Κολπική μαρμαρυγή . Πρόκειται για μια αρρυθμία, που είναι μια μεταβολή του καρδιακού ρυθμού.
• Καρδιομυοπάθειες . Είναι παθολογίες του καρδιακού μυός, παρουσία της οποίας η καρδιά λειτουργεί ανεπαρκώς.
• Στεφανιαία νόσο . Είναι ασθένειες των στεφανιαίων αρτηριών.
• Νόσοι της νευρικής βαλβίδας . Η μιτροειδής βαλβίδα είναι μια βαλβίδα της καρδιάς.
• Διαβήτης
• υπέρταση
• Υπόταση λόγω σηπτικού σοκ ή καρδιακής ανεπάρκειας
• αρτηριοσκλήρωση
• αθηροσκλήρωση
• Υπερχοληστερολαιμία ή παρουσία υψηλών ποσοτήτων τριγλυκεριδίων
• Υπογλυκαιμία. Είναι όταν τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα είναι χαμηλότερα από το κανονικό.
• Προχωρημένη ηλικία
• Το υπερβολικό βάρος και η παχυσαρκία
• Φυσική αδράνεια
• Ο καπνός του τσιγάρου
• Φλεβική θρομβοεμβολή
• Περιφερική αρτηριοπάθεια
• Σχηματίζουσα αναιμία
• Σύνδρομο εξόδου του θώρακα
• Η συμπίεση των αιμοφόρων αγγείων, που προκαλείται από την παρουσία όγκων (αποτέλεσμα μάζας)
• Η έκθεση των άκρων σε υπερβολικό κρυολόγημα ή ακατάλληλη χρήση κρυοθεραπείας σε συνδυασμό με την εφαρμογή ελαστικών επιδέσμων
• Η σοβαρή ρήξη πολλών αιμοφόρων αγγείων
• Διάρρηξη ανευρύσματος

ΟΞΕΙΑ ΙΣΧΕΜΙΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΚΟ ΙΣΧΗΜΑ

Μια ισχαιμία μπορεί να εμφανιστεί σε οξεία ή χρόνια μορφή.

Αυτό που διακρίνει την οξεία μορφή από τη χρόνια μορφή είναι το γεγονός ότι, στην πρώτη, η μείωση της ροής αίματος είναι ξαφνική και ξαφνική, ενώ στη δεύτερη, η ίδια διαδικασία λαμβάνει χώρα σταδιακά.

Για την ταχύτητα με την οποία καθιερώνεται και με την οποία προκαλεί επιπλοκές, η οξεία ισχαιμία αποτελεί ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης που πρέπει να αντιμετωπιστεί με την μεγαλύτερη δυνατή προθεσμία.

Συμπτώματα και επιπλοκές

Τα συμπτώματα και τα σημάδια της ισχαιμίας ποικίλουν ανάλογα με τους ιστούς ή τα όργανα.

Αυτό σημαίνει ότι η καρδιακή ισχαιμία θα παρουσιάσει μια διαφορετική συμπτωματική εικόνα από αυτή της εγκεφαλικής ισχαιμίας ή της περιφερειακής ισχαιμίας.

Στο ανθρώπινο σώμα, υπάρχουν όργανα και ιστοί που υποφέρουν περισσότερο λόγω της μείωσης της παροχής αίματος στα κύτταρα τους. Η καρδιά, ο εγκέφαλος και τα νεφρά είναι μερικά παραδείγματα οργάνων ιδιαίτερα ευαίσθητων στην έλλειψη οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών: στην πραγματικότητα, ήδη μετά από 3-4 λεπτά, εμφανίζουν μη αναστρέψιμη βλάβη (νέκρωση). Από την άλλη πλευρά, όλοι οι ιστοί και τα όργανα που έχουν αργό μεταβολισμό παρουσιάζουν τις πρώτες μη αναστρέψιμες συνέπειες μετά από περίπου 20 λεπτά .

Δυστυχώς, μερικές περιπτώσεις ισχαιμίας είναι ασυμπτωματικές, δηλαδή στερούνται συμπτωματολογίας. Τέτοιες καταστάσεις μπορεί να είναι πολύ επικίνδυνες, καθώς αυτοί που είναι θύματα δεν αντιλαμβάνονται τι συμβαίνει με αυτούς και δεν στραφούν στις προσπάθειες ανακούφισης με την κατάλληλη επικαιρότητα.

ΙΣΧΗΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ (Ή ΙΣΧΕΜΙΑ ΜΥΚΟΚΑΡΔΙΟΥ Ή ΙΣΧΕΜΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ)

Ο όρος μυοκαρδιακή ισχαιμία περιλαμβάνει δύο αρκετά κοινές παθολογικές καταστάσεις, γνωστές ως στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου, στις οποίες παρατηρείται ασυμφωνία μεταξύ της κατανάλωσης και της παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο.

Στη στηθάγχη, η ισχαιμική διαδικασία είναι προσωρινή / αναστρέψιμη και δεν προκαλεί μόνιμη βλάβη.

Αντίθετα, στο έμφραγμα του μυοκαρδίου - επίσης γνωστό ως καρδιακή προσβολή - η ισχαιμία παρατείνεται και έχει μη αναστρέψιμες συνέπειες στο επίπεδο του μυοκαρδίου (μυοκαρδιακή νέκρωση ).

Σαφώς, από τη σκοπιά της βαρύτητας, υπάρχει μια ουσιαστική διαφορά μεταξύ των δύο συνθηκών: η στηθάγχη είναι το σήμα μιας δευτερεύουσας καρδιακής πάθησης, σε σύγκριση με το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Τα συμπτώματα της στηθάγχης και της καρδιακής προσβολής είναι πολύ παρόμοια, σχεδόν αλληλεπικαλυπτόμενα. ποιες αλλαγές είναι η διάρκεια τους.

Η πιο κοινή συμπτωματολογία αποτελείται από:

• Πόνος ή πίεση στο στήθος.
• Πόνος που από το στήθος μπορεί να ακτινοβολεί στην πλάτη, το χέρι, τον ώμο, το λαιμό, τη γνάθο ή το στομάχι.
• Δύσπνοια, δηλαδή δύσπνοια.
• Ναυτία με ή χωρίς έμετο.
• Περιορισμοί της σωματικής ικανότητας. Για παράδειγμα, ο ασθενής αισθάνεται κουρασμένος μετά από οποιαδήποτε προσπάθεια, ακόμα και ελάχιστη.
• Αίσθημα παλμών ή ακανόνιστο καρδιακό ρυθμό (αρρυθμίες).
• Κακή εφίδρωση.

ΕΣΗΜΕΙΑ ΤΗΣ ΑΣΤΕΡΙΑΣ

Η εγκεφαλική ισχαιμία είναι η παθολογική διαδικασία από την οποία μπορεί να προκύψει το διάσημο TIA ( Μεταβατική Ισχαιμική Προσβολή ) και ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο .

Ένα TIA (επίσης γνωστό ως μίνι-εγκεφαλικό επεισόδιο) είναι μια προσωρινή διακοπή της ροής αίματος στον εγκέφαλο, των οποίων τα συμπτώματα διαρκούν λιγότερο από 24 ώρες, χωρίς μόνιμες συνέπειες.

Ένα ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, από την άλλη πλευρά, είναι μια παρατεταμένη διακοπή της εγκεφαλικής ροής αίματος, η οποία προκαλεί συμπτώματα που διαρκούν περισσότερο από 24 ώρες και μια σειρά ανεπανόρθωτων εγκεφαλικών βλαβών.

Αν και η ΤΙΑ και το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι διαφορετικά από άποψη βαρύτητας, παρουσιάζουν μια πολύ παρόμοια συμπτωματολογία:

• Παράλυση και μούδιασμα του προσώπου και των άκρων.
• Δυσκολία στο περπάτημα, προβλήματα ισορροπίας, έλλειμμα συντονισμού και τάση πτώσης.
• Δυσκολία στην ομιλία και κατανόηση.
• Οπτικές δυσκολίες (διπλή όραση, θολή όραση, αιφνίδια τύφλωση κ.λπ.).
• Μη φυσιολογικό μέγεθος της κόρης και έλλειψη αντιδραστικότητας των τελευταίων σε παραλλαγές φωτός.
• Πονοκέφαλος.
• Ζάλη.
• Σύγχυση.
• Έλλειμμα μνήμης.
• Ναυτία με ή χωρίς έμετο.
• Αδυναμία.
• Αλλαγές στην κατάσταση της συνείδησης.

Η διαδοχή τόσων μίνι-εγκεφαλικών επεισοδίων και κάποιων ιδιαίτερων ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων μπορεί να καθορίσει μια μορφή άνοιας, γνωστή ως αγγειακή άνοια .

ΙΝΣΤΕΡΙΝΗ ΙΣΧΗΜΑ

Όταν η βλάβη της εντερικής ισχαιμίας είναι μόνιμη και υπάρχει νέκρωση του τμήματος του εντέρου που εμπλέκεται, οι γιατροί μιλούν πιο σωστά για εντερικό έμφραγμα .

ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΟ ΙΣΧΗΜΑ

Η περιφερειακή ισχαιμία είναι γενικά ένα οξύ φαινόμενο. Ως εκ τούτου, παίρνει το δεύτερο όνομα της οξείας ισχαιμίας των άκρων (ή της οξείας ισχαιμίας των άκρων ).

Τα τυπικά συμπτώματα της οξείας ισχαιμίας των άκρων είναι: ο πόνος, η ωχρότητα, η παραισθησία, η παράλυση και η απώλεια της φυσιολογικής θερμορύθμισης ( ποχαιλοτερμία ).

ΠΟΤΕ ΝΑ ΑΝΑΦΕΡΟΝΤΑΤΕ ΣΤΟ ΕΠΙΘΕΩΡΗΜΕΝΟ ΔΙΔΑΓΜΑ;

Οι πιο σοβαρές μορφές ισχαιμίας απαιτούν άμεση ιατρική παρέμβαση, καθώς η επιβίωση του ασθενούς κινδυνεύει.

Οι γιατροί πιστεύουν ότι ορισμένα συμπτώματα είναι πιο ενδεικτικά της σοβαρής ισχαιμίας. Για παράδειγμα, θεωρήστε ένα σημάδι εξαιρετικού κινδύνου:

• Έμετος ή διάρροια με αίμα
• Αβάσταχτο κοιλιακό άλγος
• Άλλυση άκρων
• Δύσπνοια σε ηρεμία
• Οι προφανείς αλλαγές στις οπτικές ικανότητες
• Ο έντονος πόνος στο στήθος, καθώς και η έντονη αίσθηση της πίεσης
• Η αδυναμία να μιλήσει ή να καταλάβει
• Μεταβολές στην κατάσταση της συνείδησης.

διάγνωση

Γενικά, η διαγνωστική διαδικασία για την ανίχνευση ισχαιμίας ξεκινά από την αντικειμενική εξέταση των συμπτωμάτων. Ακολούθως, συνεχίζει με μια σειρά από οργανικές διαδικασίες ειδικά για το όργανο ή τους ιστούς, τις οποίες ο γιατρός θεωρεί ότι εμπλέκονται κατά τη διάρκεια του ισχαιμικού επεισοδίου.

Όσο πιο γρήγορα γίνεται διάγνωση ενός ισχαιμικού επεισοδίου, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες, με επαρκή φροντίδα, να ανακτηθεί η λειτουργικότητα των σχετικών ιστών ή οργάνων.

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΙΚΣΗΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Στην περίπτωση υποψίας ισχαιμικής καρδιακής νόσου, ο γιατρός συνταγογραφεί την εκτέλεση ενός ηλεκτροκαρδιογραφήματος και ανάλυσης αίματος, με σκοπό την εξεύρεση συγκεκριμένων δεικτών καρδιακής βλάβης.

Εάν αυτοί οι έλεγχοι είναι ανεπαρκείς ή εάν υπάρχει ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης της κατάστασης, θα μπορούσε επίσης να συνταγογραφηθεί ένα ηχοκαρδιογράφημα, μια ακτινογραφία θώρακα και μια στεφανιαία αγγειογραφία .

θεραπεία

Σε περίπτωση οποιασδήποτε ισχαιμίας, ο στόχος της θεραπείας είναι να αποκατασταθεί η ροή αίματος στα προσβεβλημένα όργανα και ιστούς, ώστε να αποφευχθούν πιθανές (ή περαιτέρω) μόνιμες βλάβες.

Οι θεραπείες εξαρτώνται από τη θέση της ισχαιμίας και από τις αιτίες που την οδήγησαν (η παρουσία εμβολίου απαιτεί θεραπεία διαφορετική από τραυματική βλάβη ή συμπίεση των αγγείων λόγω όγκου).

Αυτό που είναι σημαντικό, κατά τη διάρκεια της θεραπείας μιας ισχαιμίας, είναι η συνεχής παρακολούθηση του ασθενούς από τους γιατρούς και το προσωπικό υγείας. Στην πραγματικότητα, όσο η κατάσταση του ασθενούς είναι ακόμα αβέβαιη, είναι αδύνατο να θεωρηθεί τελικά τελείως έξω από τον κίνδυνο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΚΤΗΣΗ ΤΗΣ ΡΟΗΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

Ορισμένες συνήθεις θεραπείες για την αποκατάσταση της ροής αίματος στους επηρεαζόμενους ιστούς ή όργανα είναι:

• Αγγειοπλαστική, μια διαδικασία που εξαλείφει πιθανή στένωση μέσα σε ένα αιμοφόρο αγγείο.
• Αρτηριακή επαναγγείωση . Αποτελείται από χειρουργική επέμβαση αρτηριακής παράκαμψης . Μια επέμβαση αρτηριακής παράκαμψης περιλαμβάνει τη δημιουργία, από τον χειρουργό, μιας εναλλακτικής οδού για τη διέλευση του αίματος. αυτή η εναλλακτική οδός έχει σκοπό να παρακάμψει το εμπόδιο που παρεμποδίζει την αρχική αρτηριακή οδό. Η πιο γνωστή χειρουργική επέμβαση αρτηριακής παράκαμψης είναι η στεφανιαία παράκαμψη, αλλά οι αναγνώστες θυμούνται ότι υπάρχει επίσης παράκαμψη των αρτηριών των κάτω άκρων.
• Αρτηριοτομία, μια χειρουργική διαδικασία με την οποία ο λειτουργός γιατρός εξαλείφει εμβόλια ή θρόμβους. Περιλαμβάνει την τομή των πληγέντων αρτηριών.
• Η χορήγηση θρομβολυτικών φαρμάκων για τη διάλυση των θρόμβων αίματος.

ΣΥΜΠΤΟΜΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Ορισμένα επεισόδια ισχαιμίας προσφέρονται επίσης σε ορισμένες συμπτωματικές θεραπείες, δηλαδή εκείνες οι θεραπείες που στοχεύουν στη βελτίωση της συμπτωματικής εικόνας.

Παραδείγματα συμπτωματικών θεραπειών είναι: φάρμακα για τον πόνο (για τον έλεγχο του πόνου), αγγειοδιασταλτικά φάρμακα (για την αύξηση του διαμετρήματος των αιμοφόρων αγγείων), φάρμακα για τη μείωση του φόρτου εργασίας της καρδιάς (αναστολείς διαύλων ασβεστίου, αναστολείς ACE, και β-αναστολείς) και θεραπεία οξυγόνου .

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Οι ασθενείς με ισχαιμία μετά από εμβολή ή θρόμβωση συχνά έχουν προδιάθεση για υποτροπή .

Για να μειωθεί αυτή η προδιάθεση, οι γιατροί συνταγογραφούν στους ασθενείς μια μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία, βασισμένη στη χορήγηση φαρμάκων όπως η βαρφαρίνη ή ηπαρίνη και μια αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων όπως η ασπιρίνη .

ΔΡΑΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΦΡΟΝΤΙΔΑ

Οι μορφές σοβαρής περιφερικής ισχαιμίας απαιτούν δραστική χειρουργική επέμβαση και μόνιμες συνέπειες, όπως ακρωτηριασμό του προσβεβλημένου άκρου .

Σε τέτοιες καταστάσεις, μία διαδικασία ξηρής ή υγρής γάγγραινης που προκαλείται από την ισχαιμική διαδικασία προκαλεί ακρωτηριασμό.

Στην ιατρική, ο όρος γάγγραινα (ή γάγγραινα) υποδηλώνει μια παθολογική κατάσταση χαρακτηριζόμενη από τη μαζική σήψη ενός ή περισσοτέρων ιστών του σώματος.

Η γάγγραινα απαιτεί άμεση ιατρική παρέμβαση για να αποφευχθεί η εξάπλωσή της σε παρακείμενους υγιείς ιστούς. Αυτό εξηγεί τον λόγο για τον ακρωτηριασμό: ο τελευταίος, στην πραγματικότητα, αντιπροσωπεύει τον μόνο τρόπο για να σταματήσει η διαδικασία της εξάπλωσης της ίδιας της γάγγραινας.

πρόγνωση

Η πρόγνωση μιας ισχαιμίας εξαρτάται από τουλάχιστον τρεις παράγοντες:

• Από τις αιτίες .
• Από τα χαρακτηριστικά της ίδιας της ισχαιμίας . Ένα ισχαιμικό συμβάν που προκαλεί μια ΤΙΑ είναι λιγότερο σοβαρή και έχει καλύτερη πρόγνωση από ένα ισχαιμικό γεγονός που προκαλεί (ισχαιμικό) εγκεφαλικό επεισόδιο.
• Από την έγκαιρη φροντίδα . Η αποτυχία αντιμετώπισης ισχαιμίας μπορεί να έχει θανατηφόρες συνέπειες.