Τι είναι η λευχαιμία;
Η λευχαιμία είναι ένα νεόπλασμα αίματος που χαρακτηρίζεται από τον πολλαπλασιασμό και τη συσσώρευση κλώνων όγκων στον μυελό των οστών, το περιφερικό αίμα και τα λεμφοειδή όργανα.
Φυσική εξέταση
Η διάγνωση προηγείται πάντοτε από την ανίχνευση των κλινικών δεδομένων του ασθενούς ( αναμνησία ) και από μια φυσική εξέταση μέσω της οποίας επιδιώκεται η πιθανή παρουσία διογκωμένων λεμφαδένων ή η αύξηση του όγκου του ήπατος και του σπλήνα. Επιπλέον, η ιατρική εξέταση επιτρέπει να αξιολογούνται: γενικές καταστάσεις, πυρετός, εφίδρωση, απώλεια βάρους, λοιμώξεις, προηγούμενες αιμοποιήσεις ή αιμορραγικά επεισόδια.
Δοκιμή αίματος
Η πλήρης καταμέτρηση του αίματος και η μορφολογική αξιολόγηση με το επίχρισμα του περιφερικού αίματος είναι απαραίτητες για τον προσανατολισμό του διαγνωστικού ελέγχου.
- Πλήρες αίμα
- Αριθμός κυττάρων: αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων, λευκοκυττάρων και αιμοπεταλίων.
- Hb επίπεδο.
- Περιέχει τοπικό αίμα
- Το δείγμα περιφερικού αίματος, που λαμβάνεται από τον ασθενή και αποστέλλεται στο εργαστήριο ανάλυσης, υποβάλλεται σε μορφολογική εξέταση κάτω από το μικροσκόπιο για να εξακριβωθεί η παρουσία βλαστών.
- Προσδιορισμός των παραμέτρων της χημείας του αίματος: αζωτεμία, γλυκαιμία, τρανσαμινάσες, κλπ.
- Βιοχημικό προφίλ για τη νεφρική λειτουργία, ηπατικά ένζυμα και χολερυθρομυμία, ουριομία, LDH, βήτα-2-μικροσφαιριναιμία (δείκτες νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας).
Στην περίπτωση της λευχαιμίας, η εξέταση αίματος δείχνει συνήθως:
- Αναιμία : μειωμένη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης και αριθμός ερυθροκυττάρων.
- Θρομβοπενία : μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων.
- Λευκοκυττάρωση : αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων (λιγότερο συχνά, παρατηρείται μια κατάσταση λευκοπενίας, με μείωση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων).
Ερμηνεία των εξετάσεων αίματος
Σημείωση αναφοράς: Οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία = ΟΛΙΚΗ. Οξεία μυελοειδής λευχαιμία = LMA. Χρόνια λεμφική λευχαιμία = LLC. Χρόνια μυελογενής λευχαιμία = ΧΜΛ.- Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν κάποια ανωμαλία στον αριθμό των αιμοπεταλίων. Το περιφερικό επίχρισμα δείχνει την παρουσία βλαστών σε ασθενείς με οξεία λευχαιμία . Στο χαρακτηριστικό των μορφών ΟΛΛ είναι απαραίτητο να καταφύγουμε στην εφαρμογή ανοσολογικών τεχνικών για έναν πλήρη διαγνωστικό ορισμό, σε αντίθεση με την ΑΜΙ, όπου η μορφολογία και η κυτοχημεία είναι επαρκώς ενδεικτικά, για να διακρίνουν τους διάφορους υποτύπους.
- Για τη διάγνωση της CLL πρέπει να υπάρχει ένας μεταβλητός βαθμός λεμφοκυττάρωσης (υψηλός αριθμός λεμφοκυττάρων μεταξύ 10.000 και 150.000 / mm3). Ο απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων είναι συνήθως φυσιολογικός. ο αριθμός των ερυθροκυττάρων και των αιμοπεταλίων μειώθηκε ελαφρά. Σύμφωνα με τα κριτήρια που κωδικοποιούνται από την ομάδα FAB ( Γαλλοαμερικανική-Βρετανική, η οποία οργανώνει μορφολογικούς και κυτοχημικούς χαρακτήρες σε σχήματα που επιτρέπουν την ταξινόμηση διαφορετικών τύπων λευχαιμίας), μια κατάσταση επιβεβαίωσης της διάγνωσης της CLL αντιπροσωπεύεται από την παρουσία άτυπων στοιχείων λεμφοκυττάρων, ανοσοβλάστες και λεμφοβλάστες) λιγότερο από 10% στη λευκοκυτταρική φόρμουλα. Επιπλέον, είναι δυνατό να ανιχνευθούν ώριμα λεμφοκύτταρα με σπάνιο και μη κοκκώδες κυτταρόπλασμα και η παρουσία σκιών Grumprecht (έκφραση ρήξης κυττάρων τραύματος, τυπικό εύρημα CLL).
- Η CML ορίζεται ως ο αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων: ο αριθμός αίματος δείχνει λευκοκυττάρωση που μπορεί να κυμαίνεται από 20 έως 300 x 109 / l WBC (WBC = αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων ανά λίτρο αίματος). Η μορφολογική αξιολόγηση του περιφερικού αίματος αποκαλύπτει ώριμα και ανώριμα στοιχεία των σειρών των ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων και παρατηρείται συχνά αύξηση στον αριθμό των ηωσινοφίλων, μονοκυττάρων και / ή συγκεκριμένα βασεόφιλων. Σε αντίθεση με τους λευχαιμικούς κλώνους της AML, αυτά τα κύτταρα είναι ώριμα και λειτουργικά. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων μπορεί να είναι φυσιολογικός (σε 60% των περιπτώσεων), αυξημένος (30%) ή μειωμένος. Μια εικόνα μέτριας αναιμίας μπορεί να συνοδεύεται από ευρήματα λευκοκυττάρωσης ή / και θρομβοκυττάρωσης. Η αλκαλική φωσφατάση των λευκοκυττάρων γενικά μειώνεται ή απουσιάζει. Άλλα χρήσιμα εργαστηριακά ευρήματα για τη διάγνωση μπορούν να εκπροσωπούνται από τα γενικά υψηλά επίπεδα ουρικαιμίας και ορού LDH.
- Για να ταξινομηθεί η ΑΜΛ, κατάλληλοι πανοπτικοί λεκέδες (που επιτρέπουν την ταυτόχρονη παρατήρηση όλων των κυττάρων του αίματος) επιχρισμάτων περιφερικού αίματος και μυελού των οστών χρησιμοποιούνται για τον μορφολογικό χαρακτηρισμό. Η LMA διαγιγνώσκεται επίσης με την απόδειξη ενδείξεων για συγκεκριμένες ενζυματικές δραστηριότητες και την παρουσία συγκεκριμένων ουσιών που πιστεύεται ότι είναι συγκεκριμένες για ορισμένους κυτταρικούς τύπους (κυτταροχημικό χαρακτηριστικό).
Δοκιμή οστού και νωτιαίου μυελού
Ο μυελός των οστών μπορεί να ληφθεί με δύο διαφορετικούς τρόπους:
- Βιοψία μυελού των οστών
- Προσρόφηση μυελού των οστών
Και οι δύο διαδικασίες, που πραγματοποιούνται με τοπική αναισθησία, συνίστανται σε διάτρηση του οστού (στο επίπεδο της λαγόνιας κορυφής, του στέρνου ή του μηριαίου οστού) για να πάρει μικρή ποσότητα αίματος από τον μυελό των οστών και ένα μικρό κομμάτι οστού στην περίπτωση βιοψίας .
Ο γιατρός, χρησιμοποιώντας το μικροσκόπιο, θα εξετάσει το δείγμα για να προσπαθήσει να εντοπίσει την παρουσία καρκινικών κυττάρων: η βελόνα του μυελού των οστών επιτρέπει τη διενέργεια κυτταρολογικής εξέτασης, ενώ η βιοψία επιτρέπει τον ιστολογικό χαρακτηρισμό. Το δείγμα μυελού των οστών που λαμβάνεται μπορεί επίσης να υποβληθεί σε άλλες διαγνωστικές έρευνες: μορφολογική εξέταση (μικροσκοπική ταυτοποίηση των βλαστών), κυτοχημεία, κυτταρομετρία ροής, κυτταρογενετική και μοριακή βιολογία. Η αναρρόφηση του μυελού των οστών και η βιοψία του μυελού των οστών καθιστούν δυνατή την αναγνώριση του τύπου της λευχαιμίας και τον καθορισμό του τύπου της θεραπευτικής στρατηγικής που θα υιοθετηθεί.
Μια διαγνωστική έρευνα που χρησιμοποιείται μερικές φορές για την περαιτέρω αξιολόγηση της αξιολόγησης της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας και της οξείας μυελοειδούς λευχαιμίας είναι η ραχινεντέξη, η οποία αποτελείται από οσφυϊκή διάτρηση (στο κάτω μέρος της πλάτης). χρησιμοποιώντας μια λεπτή βελόνα που παρεμβάλλεται μεταξύ των δύο τελευταίων σπονδύλων, λαμβάνεται ένα δείγμα εγκεφαλονωτιαίου υγρού (υγρό που γεμίζει τους χώρους γύρω από τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό). Το δείγμα υγρού θα εξεταστεί στο εργαστήριο, αναζητώντας κύτταρα όγκου ή άλλα σημάδια αλλοίωσης.
Ερμηνευτικές σημειώσεις για την εξέταση του μυελού των οστών
- Η ανάλυση ενός δείγματος μυελού των οστών καθιερώνει τη διάγνωση της λευχαιμίας. Η μορφολογία των βλαστών καθιστά δυνατή τη διάκριση μεταξύ ALL και LMA .
- Ο μυελός των οστών, σε ALL, παρουσιάζει γενικά ομοιογενή και εμφανή διήθηση από λεμφοβλάστες, μικρούς και με φτωχό κυτταρόπλασμα, που αντικαθιστούν τα φυσιολογικά στοιχεία του μυελού των οστών. Για τη διάγνωση της AML, το 30% των πυρηνωμένων κυττάρων στο αναρρόφησης πρέπει να αποτελείται από βλαστικά μυελοειδούς προέλευσης.
- Οι μυελοβλάστες χαρακτηρίζονται από τα σώματα του Auer, τα οποία είναι πολλαπλά συσσωματώματα κόκκινου μπλε-γκρι υλικού, τα οποία σχηματίζουν επιμήκεις βελόνες, ορατές στο κυτταρόπλασμα των λευχαιμικών κλώνων. Η παρουσία των οργάνων Auer είναι διαγνωστική για την AML, καθώς αυτές οι δομές δεν εμφανίζονται στο ALL.
- Στην CLL, η αναρρόφηση βελόνας μυελού των οστών δείχνει διήθηση λεμφοκυττάρων μεταβλητή μεταξύ 40% και 95% των συνολικών κυττάρων.
- Στην περίπτωση της ΧΜΛ, ο αναρρόφηση μυελού των οστών αποκαλύπτει μια έντονη υπερκυτταρικότητα με υπερπλασία της σειράς των κοκκιοκυττάρων και συχνά επίσης μεγακαρυοκύτταρα. Η βιοψία του μυελού των οστών επιβεβαιώνει την μυελοειδή υπερπλασία με σημαντική μείωση του ερυθροειδούς διαμερίσματος και με σχεδόν πλήρη εξαφάνιση του λιπώδους συστατικού. Η υφή των δικτυωτών ινών του μυελού των οστών μπορεί να είναι φυσιολογική ή ελαφρά αυξημένη (η ίνωση του μυελού συσχετίζεται με τα πιο προχωρημένα στάδια του νεοπλάσματος).
Ανοσοφαινοτυπική ανάλυση
Η πολυπαραμετρική κυτταρομετρία ροής, που εφαρμόζεται στα κύτταρα που υπάρχουν σε ένα δείγμα αίματος ή μυελού των οστών, επιτρέπει έναν πιο εμπεριστατωμένο χαρακτηρισμό του κυτταρικού πληθυσμού που εμπλέκεται στην παθολογία: ανοσοφαινοτυπία, μετά την επισήμανση με μονοκλωνικά αντισώματα, επιτρέπει την ταυτοποίηση ειδικών αντιγόνων επιφάνεια, επιτρέποντας έτσι την πληκτρολόγηση κλώνων (διακρίνει, για παράδειγμα, τη μονοκλωνική επέκταση Β ή CD5 + στην LLC).
Ερμηνευτικές σημειώσεις για την ανοσοφαινοτυπική ανάλυση
- Στις λεμφοειδείς λευχαιμίες ο προσδιορισμός του ανοσοφαινοτύπου επιτρέπει τον χαρακτηρισμό των λεμφοκυττάρων: με την κυτταροφθορισμετρία ταυτοποιείται η προέλευση των λεμφοβλαστών (διακρίνει τα Β κύτταρα από το Τ). Η CLL εκφράζει μερικά επιφανειακά αντιγόνα όπως CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 κλπ. Επιπλέον, η κυτταρομετρία επιτρέπει την επίδειξη της παρουσίας επιφανειακής Ig και της μονόκλωνης έκφρασης σε λεμφοειδείς λευχαιμίες (παράδειγμα: όλα τα κύτταρα εκφράζουν μόνο ελαφρές αλυσίδες τύπου Ig ή κ ή μόνο τύπου λ). Τα κύτταρα όγκου αντιστοιχούν σε έναν μικρό υποπληθυσμό Β κυττάρων που εκφράζουν την ανοσοσφαιρίνη Μ (IgM) και την ανοσοσφαιρίνη D (IgD) ή το αντιγόνο CD5 + που σχετίζεται με τους κλώνους Τ στην κυτταρική επιφάνεια.
- Ορισμένα ειδικά αντιγόνα της μυελοειδούς γραμμής, όπως CD13, CD33, CD41 κλπ. έχουν χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της AML : ο προσδιορισμός του ανοσοφαινότυπου μέσω της χρήσης μονοκλωνικών αντισωμάτων παρουσιάζει περισσότερο ή λιγότερο συγκεκριμένους επιφανειακούς και / ή κυτταροπλασματικούς δείκτες που επιτρέπει τον εντοπισμό των διαφορετικών σταδίων κυτταρικής διαφοροποίησης.
Κυτταρογενετική και μοριακή ανάλυση
Στο εργαστήριο εξετάζονται τα χρωμοσώματα, τα γονίδια και η έκφραση των μεταγραφών, που λαμβάνονται από κύτταρα αίματος, μυελό των οστών ή λεμφαδένες, για να προσδιοριστεί ο τύπος λευχαιμίας.
- Συμβατική κυτταρογενετική ανάλυση (ανακατασκευή καρυότυπου): έρευνα που ανιχνεύει την παρουσία χρωμοσωμικών ανωμαλιών στα παθολογικά κύτταρα. Αυτή η ανάλυση αναγνωρίζει τις "πρωτογενείς" ανωμαλίες (που υπάρχουν σε όλα τα ανώμαλα κύτταρα), υπεύθυνες για τα αρχικά στάδια του μετασχηματισμού. Αναγνωρίζει τις "δευτερεύουσες" αλλοιώσεις που είναι υπεύθυνες για τις φάσεις της εξέλιξης των κλώνων. Πρέπει να εντοπίζει αλλοιώσεις που δεν σχετίζονται με την παθογένεια της νόσου, καθώς είναι μια απλή έκφραση της γενετικής αστάθειας.
- Μοριακή κυτταρογενετική ανάλυση : Η FISH (φθορίζουσα in situ υβριδοποίηση) είναι μια έρευνα που συνδυάζει την τεχνογνωσία των κυτταρογενετικών και τις μοριακές τεχνικές. Οι ανιχνευτές που σημειώνονται με φθοροχρώματα επιτρέπουν την ανίχνευση στα χρωμοσώματα ή στους πυρήνες μεταξύ των φάσεων της παρουσίας αλληλουχίας ϋΝΑ της τάξεως μεγέθους μεταξύ δεκάδων και εκατοντάδων Kb.
- Τεχνικές μοριακής βιολογίας : PCR (ευαίσθητη αναλυτική τεχνική, η οποία ανιχνεύει την παρουσία «σπάνιων» κυττάρων), RT-PCR (PCR που προηγείται με αντίστροφη μεταγραφή) κλπ.
Ερμηνευτικές σημειώσεις για την κυτταρογενετική και μοριακή ανάλυση
- Για τη διάγνωση της χρόνιας μυελοειδούς λευχαιμίας, οι κυτταρογενετικές εξετάσεις είναι απαραίτητες. Το χρωμόσωμα της Φιλαδέλφειας είναι ανιχνεύσιμο σε 90-95% των περιπτώσεων ΧΜΛ. Η χρήση του FISH (φθορίζουσα in situ υβριδοποίηση) χρησιμοποιώντας συγκεκριμένους ανιχνευτές για τα γονίδια BCR και ABL, επιτρέπει τον ποσοτικό προσδιορισμό του θετικού κλώνου Ph. Η ανάλυση RT-PCR καθορίζει τον τύπο της μεταγραφής BCR / ABL. Συγκεκριμένα, η λεπτομερής ανάλυση των τριών διαφορετικών μεταγραφών (p210, p190, p230), επομένως, των διαφορετικών ανώμαλων πρωτεϊνών, επέτρεψε να τεκμηριωθεί ότι αυτές συσχετίζονται συχνότερα με διάφορους φαινοτύπους της νόσου: p210 - συχνή στη CML, ? p190 - συχνή σε ΟΛΑ, σπάνια στη ΧΜΛ, σπάνια στην ΠΝΝ. p230 - ΧΜΛ με την εμφανή παρουσία ενός ώριμου πληθυσμού κοκκιοκυττάρων.
- Το AML χαρακτηρίζεται από πολυάριθμες χρωμοσωμικές ανωμαλίες που έχουν και εξακολουθούν να αναγνωρίζονται: αυτές επιτρέπουν, με ένα συγκεκριμένο τρόπο, να διακρίνουν de leukemias de novo (με πρωτόγονη έναρξη) από δευτερεύουσες. Οι κυτταρογενετικές και μοριακές μεταβολές συνεπώς αντιπροσωπεύουν μια ακριβή αναφορά για τον εντοπισμό ειδικών δεικτών των διαφόρων τύπων AML, οι οποίοι είναι σημαντικοί για τη διάγνωση και για τις προγνωστικές επιπτώσεις.
- Η κυτταρογενετική ανάλυση του LLA αποκαλύπτει την παρουσία κλωνικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών στο 90% των ασθενών. Το 30-50% των μορφών ΟΛΛ έχουν ψευδοδιπλοειδές καρυότυπο, ενώ το 30% έχει μια υπερδιποειδή δομή (αλλοιώσεις στον αριθμό των χρωμοσωμάτων). Οι πιο συχνά συναντώμενες δομικές εκτροπές είναι: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) .
- Οι κυτταρογενετικές ανωμαλίες που εντοπίστηκαν στην CLL περιλαμβάνουν: +12 (τρισωμία του χρωμοσώματος 12 που υπάρχει στο 25% των περιπτώσεων), 14q +, δομικές μεταβολές των χρωμοσωμάτων 13, 11, 6, 17 (ειδικότερα διαγραφή του μακρού βραχίονα των χρωμοσωμάτων 13, 6 και 11 και τη διαγραφή του κοντού βραχίονα του χρωμοσώματος 17). Μεταξύ των βιολογικών παραγόντων που έχουν συμβεί διαπιστώσαμε: τη μετάλλαξη των γονιδίων που ρυθμίζουν την παραγωγή Ig, την έκφραση της πρωτεΐνης ΖΑΡ-70 (κινάση τυροσίνης που εκφράζεται σε κανονικά Τ λεμφοκύτταρα: μία από τις μεταλλάξεις της οδηγεί σε χειρότερη πρόγνωση) ρ53 ογκογονίδιο.
- Σε όλες, οι ανωμαλίες που απαντώνται συνήθως είναι: η μετατόπιση t (8; 21) μεταξύ των χρωμοσωμάτων 8 και 21, η οποία καθορίζει την προέλευση ενός μοριακού δείκτη που ονομάζεται AML1 / ETO. t (15, 17) και η μοριακή μεταλλαγή PML / RAR άλφα, μεταβολές που αφορούν τη χρωμοσωμική ζώνη 11q23 και το χρωμόσωμα 3.
Ο γιατρός, κατά τη διατύπωση της διάγνωσης, μπορεί να συνταγογραφήσει άλλες αναλύσεις, σε σχέση με την εκδήλωση των συμπτωμάτων και τον τύπο της λευχαιμίας. Αυτές οι δοκιμασίες θα μπορούσαν να συσχετιστούν, για παράδειγμα, με μια ακτινογραφία θώρακος και έναν υπερηχογράφημα της κοιλιάς για να επισημανθεί η διόγκωση των λεμφαδένων ή άλλα συμπτώματα, όπως η αύξηση του μεγέθους του ήπατος ή της σπλήνας.
