γενικότητα
Η οξεία λευχαιμία τείνει να γίνει σοβαρή και πρέπει συνεπώς να αντιμετωπιστεί το συντομότερο δυνατόν. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η νόσος είναι θανατηφόρος.
Η θεραπεία διαρκεί αρκετούς μήνες και απαιτεί νοσηλεία του ασθενούς, επιπλέον των εντατικών μέτρων υγιεινής για τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης λοιμώξεων.
Θεραπεία οξείας λευχαιμίας
Οξεία μυελογενής λευχαιμία (AML)
Η θεραπεία της οξείας μυελογενούς λευχαιμίας βασίζεται κυρίως στη χρήση κυτταροτοξικής χημειοθεραπείας υψηλής δόσης και, εφόσον το επιτρέπουν οι συνθήκες, στη μεταμόσχευση μυελού ή μυελού των οστών . Ο στόχος της θεραπείας είναι η εξάλειψη της νόσου (πλήρης ύφεση) αφού ο ασθενής έχει περάσει την περίοδο της απλασίας (αποτυχία μυελού των οστών), επιτρέποντας στα υγιή βλαστοκύτταρα να επαναδημιουργήσουν τον μυελό.
Η θεραπεία μπορεί να συνοψιστεί με το ακόλουθο πρωτόκολλο:
- Πρώτη φάση επαγωγής της ύφεσης : βασίζεται στη χρήση δύο φαρμάκων, της κυτοσίνης αραβινοσίδης (ARA-C, αντιβλαστικά) και της δαουνομυκίνης (παρεμποδιστικός παράγοντας), με στόχο την ταχεία καταστροφή των ανθεκτικών κυττάρων λευχαιμίας και την πρόληψη των πρώιμων υποτροπών .
- Μεταγενέστερη θεραπεία μετά την αφαίρεση : αφού επιτευχθεί πλήρης ύφεση, ο ασθενής υποβάλλεται σε θεραπεία σταθεροποίησης και συντήρησης . Για κάποιες μορφές LMA, παράγοντες ανάπτυξης μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για την αύξηση του σχηματισμού των κυττάρων του αίματος.
Σε προμυελοκυτταρική λευχαιμία, μια υποομάδα AML, η θεραπεία με όλα-trans-ρετινοϊκό οξύ (ATRA, παράγωγα οξέος της βιταμίνης Α) σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία έχει αποδειχθεί ότι είναι ελπιδοφόρα.
Αποτελέσματα της θεραπείας
Γενικά, η πλήρης ύφεση μπορεί να επιτευχθεί σε περίπου 70% των ασθενών με AML. Καλύτεροι ρυθμοί ανταπόκρισης στη θεραπεία (έως 85%) επιτυγχάνονται σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 60 ετών και χωρίς προηγούμενη μυελοδυσπλασία.
Οι αποτυχίες της χημειοθεραπείας για οξεία μυελογενή λευχαιμία οφείλονται κυρίως σε δύο παράγοντες: ανθεκτική λευχαιμία και θάνατο λόγω λοίμωξης ή αιμορραγίας. Αυτές οι συνέπειες είναι πιο ελεγχόμενες από ό, τι στο παρελθόν, μετά τη βελτίωση της θεραπείας υποστήριξης μετάγγισης και με αντιβακτηριακή και αντιμυκητιασική θεραπεία. Το ποσοστό θνησιμότητας συνδέεται στενά με την ηλικία, με 5ετή επιβίωση περίπου 50% των παιδιών και περίπου 20% των ενηλίκων ηλικίας κάτω των 60 ετών.
Οξεία λεμφική λευχαιμία (ALL)
Για τους ασθενείς, προτείνονται θεραπείες που βασίζονται σε προγνωστικά κριτήρια που προσδιορίζονται με βάση τον ανοσολογικό και κυτταρογενετικό χαρακτηρισμό. Γενικά, όσον αφορά τον ειδικό έλεγχο του πολλαπλασιασμού του λευχαιμικού, οι ασθενείς αντιμετωπίζονται σύμφωνα με διαφορετικές φάσεις.
Πρώτη φάση θεραπείας
- Θεραπεία με επαγωγή : πραγματοποιείται θεραπεία με κορτιζόνη, ακολουθούμενη από εντατική χημειοθεραπεία με κυτταροστατικά φάρμακα (ένας συνδυασμός μιας τριάδας φαρμάκων που περιλαμβάνει βινκριστίνη, πρεδνιζόνη και ανθρακυκλίνη, που συνήθως σχετίζονται με την L-ασπαραγινάση).
- Θεραπεία σταθεροποίησης / εντατικοποίησης : ο στόχος είναι ο έλεγχος της ελάχιστης υπολειμματικής νόσου και η πρόληψη υποτροπών με ARA-C και μεθοτρεξάτη. Η θεραπεία επαγωγής και ενοποίησης διαρκεί αρκετούς μήνες, κατά τη διάρκεια της οποίας ο ασθενής νοσηλεύεται. Συχνά, απαιτείται τοπική χημειοθεραπεία ή κρανιακή ακτινοβόληση και / ή προσβεβλημένοι λεμφαδένες για την πρόληψη και τη θεραπεία των μηνιγγικών εντοπισμάτων των λευχαιμικών κυττάρων. Στις μορφές θετικού ΟΛΛ για το χρωμόσωμα Philadelphia, οι ασθενείς μπορούν επίσης να υποβληθούν σε θεραπεία με αναστολείς της δραστηριότητας κινάσης τυροσίνης (παράδειγμα: Imatinib, Dasatinib ...).
Δεύτερη φάση θεραπείας
- Θεραπεία συντήρησης : μια συμβατική θεραπεία με κυτοστατικά, 6-μερκαπτοπουρίνη (6-MP) και μεθοτρεξάτη, η οποία διαρκεί περίπου ενάμιση χρόνο και η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί σε περιβάλλον εξωτερικής παραμονής. Σε άλλες περιπτώσεις, εξετάζεται η χημειοθεραπεία με υψηλή δόση ή η ακτινοβόληση ολόκληρου του σώματος, ακολουθούμενη από μεταμόσχευση μυελού ή μυελού των οστών.
- Μεταμόσχευση μυελού των οστών : η διαδικασία στοχεύει κυρίως στη θεραπεία ασθενών που βρίσκονται σε κίνδυνο, σε πλήρη πρώτη ύφεση. Οι ασθενείς με ΟΛΛ χαμηλού κινδύνου μπορούν να χρησιμοποιήσουν αυτή τη θεραπεία σε δεύτερη ύφεση. Γενικά, προτιμάται η μεταμόσχευση αλλογενής μυελού, δεδομένου ότι η αυτόλογη μορφή δεν παρουσιάζει σημαντικές διαφορές όσον αφορά μόνο τη χημειοθεραπεία.
Αποτελέσματα της θεραπείας
Στα παιδιά είναι δυνατό να επιτευχθεί πλήρης ύφεση στο 90-95% των περιπτώσεων και πιθανώς μια θεραπεία στα περίπου δύο τρίτα αυτών. Στους ενήλικες τα αποτελέσματα είναι σχετικά χαμηλότερα (70% πλήρεις διαγραφές).
Χρόνιες λευχαιμίες
Γενικά, η θεραπεία χρόνιων λευχαιμιών είναι λιγότερο εντατική και ριζική από τη θεραπεία οξείας λευχαιμίας, αλλά διαρκεί περισσότερο. Οι περισσότερες θεραπείες μπορούν να χορηγηθούν σε εξωτερικούς ασθενείς (από του στόματος ή ενδοφλέβια).
Δεν είναι δυνατόν να προληφθεί εντελώς η ασθένεια, αλλά η θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στον έλεγχο της νόσου και να επιμηκύνει σημαντικά τη χρόνια φάση.
Η θεραπεία της χρόνιας λευχαιμίας είναι δυνατή σε σπάνιες περιπτώσεις και μόνο εάν χρησιμοποιείται χημειοθεραπεία υψηλής δόσης με επακόλουθη μεταμόσχευση μυελού των οστών ή μυελού των οστών.
Η χρόνια μυελοειδής λευχαιμία (CML)
Η θεραπεία της χρόνιας μυελογενής λευχαιμίας πρέπει να ξεκινήσει σχετικά νωρίς.
Ανάλογα με την κατάσταση και την κλινική εικόνα, οι ασθενείς υποβάλλονται σε θεραπεία για αρκετά χρόνια με:
- Αναστολείς κινάσης τυροσίνης (παράδειγμα: Imatinib, Nilotinib ή Dasatinib): δρουν ειδικά σε λευχαιμικά κύτταρα. Αναστέλλουν τη δραστικότητα κινάσης τυροσίνης της πρωτεΐνης σύντηξης BCR / ABL, εμποδίζοντας τη θέση δέσμευσης με ΑΤΡ, με αποτέλεσμα την πολλαπλασιαστική σύλληψη και την επαγωγή απόπτωσης στα λευχαιμικά κύτταρα. Η εισαγωγή αυτών των φαρμάκων και η απόδειξη της αποτελεσματικότητάς τους έχουν τροποποιήσει τον θεραπευτικό αλγόριθμο των ασθενών, προκαλώντας πλήρεις και επίμονες κυτταρογενετικές και μοριακές αποκρίσεις με την πάροδο του χρόνου (80-90% των περιπτώσεων).
- Η ιντερφερόνη (IFN), σε συνδυασμό ή όχι με κυτοσίνη αραβινοζίτη : τα πρωτόκολλα που προβλέπουν τη χρήση της IFN επιτρέπουν, σε ορισμένους ασθενείς, την επιμήκυνση της χρόνιας φάσης και την πρόκληση πλήρων απαντήσεων σε 10-30% των περιπτώσεων, αλλά δεν είναι ανεκτή από το 20% των ασθενών και είναι αναποτελεσματική στην επιταχυνόμενη ή βλαστική φάση.
- Χημειοθεραπεία με κυτταροστατικά ή παραδοσιακά αντιβλαστικά φάρμακα (παράδειγμα: βουσουλφάνη): χρησιμοποιεί χημειοθεραπευτικούς παράγοντες, όπως υδροξυουρία, 6-μερκαπτοπουρίνη και 6-θειογουανίνη, ειδικά για τον κυτταρικό κύκλο (ή συγκεκριμένη φάση αυτού) για τη μείωση της νεοπλασματικής μάζας σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα.
- Η χημειοθεραπεία υψηλής δόσης, παρόμοια με εκείνη που χρησιμοποιείται για οξεία λευχαιμία, προτείνεται σε μια προσπάθεια εξάλειψης των καρκινικών κυττάρων.
- Η μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων (ή ο μυελός των οστών) : είναι αναμφισβήτητα η μόνη θεραπευτική διαδικασία ικανή να εξαλείψει τον κλώνο Ph +, αλλά εξακολουθεί να επιβαρύνεται με υψηλή τοξικότητα και συνεπώς συνιστάται μόνο σε ασθενείς με ΧΜΛ ανθεκτικούς σε αναστολείς κινάσης τυροσίνης ή / σε προχωρημένο στάδιο ασθένειας.
Χρόνια λεμφική λευχαιμία (LLC)
Η θεραπεία της CLL πρέπει να λαμβάνει υπόψη τους παράγοντες κινδύνου που υπάρχουν κατά τη στιγμή της διάγνωσης.
Ο σκοπός της θεραπείας είναι στις περισσότερες περιπτώσεις περιορισμός και μη εξάλειψη.
Οι θεραπευτικές στρατηγικές χημειοθεραπείας περιλαμβάνουν, μεταξύ των πλέον δραστικών μορίων, παράγοντες αλκυλίωσης όπως κυκλοφωσφαμίδη και χλωραμβουκίλη . Η θεραπεία αλκυλίωσης αποδείχθηκε αποτελεσματική στον προσδιορισμό της μερικής ή πλήρους απαλλαγής της νόσου σε 45-86% των περιπτώσεων.
Μια άλλη κατηγορία φαρμάκων αποτελείται από ανάλογα πουρίνης, μεταξύ των οποίων η φλουδαραβίνη έχει αποδειχθεί ότι είναι το πιο αποτελεσματικό μόριο, με μια μείωση που κυμαίνεται από 70-80%, εκ των οποίων περίπου το 30% είναι πλήρες. Η φλουδαραβίνη είναι μυελο- και ανοσοκατασταλτική και θεωρείται φάρμακο πρώτης γραμμής στη θεραπεία ασθενών ηλικίας κάτω των 65 ετών και σε καλή γενική κατάσταση. Εάν ο ασθενής είναι ηλικιωμένος ή σε κακή γενική κατάσταση, αξιολογείται η χρήση αλκυλιωτικών παραγόντων, καθώς αυτά τα φάρμακα προκαλούν λιγότερες παρενέργειες.
Σε νεότερους ασθενείς, ειδικά όταν οι συνήθεις θεραπείες δεν υπόσχονται καλή πρόγνωση, μπορεί κανείς να σκεφτεί πιο επιθετικές θεραπευτικές εναλλακτικές λύσεις όπως η αυτόλογη ή αλλογενής μεταμόσχευση . Η αλλογενή μεταμόσχευση φαίνεται να είναι ενδεχομένως θεραπευτική, ειδικά εάν η θεραπεία πραγματοποιηθεί πριν οι ασθενείς καταγράψουν χημειοαντίσταση.
Τέλος, μια σημαντική μέθοδος θεραπείας αποτελείται από μονοκλωνικά αντισώματα που κατευθύνονται κατά των αντιγόνων που εκφράζονται στη μεμβράνη λεμφοκυττάρων της χρόνιας λεμφικής λευχαιμίας. Αυτά τα μονοκλωνικά αντισώματα δρουν διεγείροντας, μετά από ειδική αλληλεπίδραση με το αντιγόνο, κυτταρική λύση με τη μεσολάβηση συμπληρώματος, κυτοτοξικότητα εξαρτώμενη από αντισώματα και απόπτωση.
Μερικά παραδείγματα αντιπροσωπεύονται από τα ακόλουθα μονοκλωνικά αντισώματα:
- Alemtuzumab - αναγνωρίζει το CD52, ένα μόριο που εκφράζεται από Τ και Β λεμφοκύτταρα σε διάφορα στάδια ανάπτυξης.
- Rituximab - κατευθύνεται κατά CD20, αντιγόνο εκλεκτικά εκφρασμένο από Β λεμφοκύτταρα.
Θεραπεία πρώτης γραμμής της LLC- Αρχικό στάδιο : οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται χωρίς καμία θεραπεία μέχρι να εμφανιστούν τα αρχικά σημάδια εξέλιξης (πρησμένοι λεμφαδένες ή σπλήνα, επιδείνωση των τιμών αίματος κλπ.). Η πρώιμη θεραπεία αποδείχθηκε ανίκανη να παρατείνει την επιβίωση αυτών των λευχαιμικών ατόμων. Εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει τον συνδυασμό: fludarabine ± κυκλοφωσφαμίδη ± rituximab. Σε νεότερους ασθενείς, υπό ορισμένες συνθήκες, μπορεί να ληφθεί υπόψη μεταμόσχευση μυελού ή μυελού οστών μετά από ακτινοβολία υψηλής δόσης χημειοθεραπείας / ολικού σώματος.
- Ενδιάμεσο στάδιο : εάν οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν κλινικά συμπτώματα συγκεκριμένου μεγέθους, οι ασθενείς πρέπει να παραμένουν υπό παρατήρηση για 4-6 μήνες ή περισσότερο. Εάν εμφανιστούν σημάδια εξέλιξης, θα πρέπει να επιλέγεται κατάλληλη θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία, την κατάσταση του ασθενούς και το προσδόκιμο ζωής. Για παράδειγμα, εάν ο ασθενής έχει ηλικία 65 ετών: χλωραμβουκίλη / κυκλοφωσφαμίδη ± rituximab.
- Προχωρημένο στάδιο : πρέπει να υποβληθεί σε επιθετική χημειοθεραπεία και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, σε λευκαφαίρεση ή ολική ακτινοθεραπεία σώματος.
Θεραπεία δεύτερης γραμμής του LLC
Η θεραπεία δεύτερης γραμμής, που απευθύνεται σε ασθενείς που παρουσιάζουν υποτροπή της νόσου, είναι εν μέρει διαφορετική και η επιτυχία της εξαρτάται από παράγοντες όπως η κλινική φάση, η αρνητική πρόγνωση, ο αριθμός των προηγούμενων θεραπειών και η ανθεκτικότητα της τελευταίας θεραπείας.
Αποτελέσματα της θεραπείας
Η πρόγνωση των ασθενών με CLL είναι πολύ μεταβλητή: η επιβίωση κυμαίνεται από μερικούς μήνες έως αρκετές δεκαετίες. Ορισμένα λευχαιμικά άτομα παρουσιάζουν μια επιθετική κλινική πορεία και μια εξέλιξη που είναι δύσκολο να ελεγχθεί, ενώ άλλες παραμένουν ασυμπτωματικές και δεν απαιτούν θεραπευτική παρέμβαση για αρκετά χρόνια.
