Από τον Δρ Andrea Gizdulich
εισαγωγή
Η ολοένα και συχνότερη εμφάνιση συνηθισμένων και επίμονων πονοκεφάλων σε ασθενείς με ανατομικά και / ή λειτουργικά προβλήματα που επηρεάζουν τη συσκευή Stomatognathic εξηγεί την ανάγκη να συμπεριληφθούν οι πονοκέφαλοι δευτερογενούς έντασης μεταξύ των οδοντικών παθολογιών. Επιπλέον, δεν πρέπει να υποτιμάται ότι η συνειδητοποίηση ενός δεσμού μεταξύ αυτών των δύο παθολογιών έχει εξαπλωθεί ακόμη και μεταξύ των μέσων μαζικής ενημέρωσης, επηρεάζοντας την κοινή γνώμη. Η κατανόηση των αιτιακών σχέσεων μεταξύ της συσκευής μάσησης και των δευτεροπαθών πονοκεφάλων απαιτεί βαθιά γνώση της παθοφυσιολογίας του οδοντογναθικού συστήματος, της αρχικής οδού του πεπτικού συστήματος αλλά και μέρους του κινητικού συστήματος. Εξοπλισμένο με σκελετό οστού, αρθρώσεις και ένα πολύπλοκο και ποικίλο μυϊκό σύστημα, έχει μια πλούσια ενδυνάμωση και ιδιοδεκτικότητα που εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον δεύτερο και τον τρίτο κλάδο του Νεύρου του Τριγενούς, καθώς και συγκεκριμένα όργανα όπως τα δόντια που βρίσκονται στις καμάρες της άνω γνάθου και της κάτω γνάθου. Ορισμένες ιδιαιτερότητες δίνουν στη συσκευή αυτή μοναδικά χαρακτηριστικά ανατομικής λειτουργίας στο ανθρώπινο σώμα: η κάτω γνάθο, μοναδικό και άνισο οστό, έχει δύο κατοπτρικές αρθρώσεις που την συνδέουν με τα κροταφικά κόκαλα (ATM), πολύπλοκες σε μορφή και λειτουργία, οφείλουν την ικανότητά τους να εξασφαλίζουν κινήσεις της περιστροφής και της μετάφρασης παρουσία δια-αρθρικών δίσκων (πάνω στους οποίους εισάγονται τα ανώτερα άκρα των εξωτερικών μυών του pterygoid). Αυτό εξασφαλίζει ότι η σιαγόνα μπορεί να κινηθεί σε διαφορετικά επίπεδα του χώρου και σε πρακτικά άπειρες κατευθύνσεις, αν και για μέτρια χαρακτηριστικά. Το πλούσιο μυϊκό μυϊκό σύστημα, που εισάγεται και στις δύο πλευρές της σιαγόνας, είναι εξίσου υποχρεωμένο να συμμετέχει ταυτόχρονα σε οποιαδήποτε θέση ή κίνηση της κάτω γνάθου. Η μυϊκή λειτουργία βασικά πραγματοποιείται με ισχυρούς ανυψωτικούς μυς, με λιγότερο ισχυρούς χαμηλούς μυς, επειδή βοηθούνται από τη δύναμη της βαρύτητας και από άλλους μύες που προκαλούν κινήσεις εξέλασης-αναδίπλωσης. Πολλοί αυχενικοί μύες συνεργάζονται με τους μαστικούς μυς, ιδιαίτερα τους τραπέζιους και τους στερνοκλειδομαστοειδείς μύες στους οποίους έχει ανατεθεί η κίνηση του κεφαλιού στον αυχένα, οπότε καθορίζεται η θέση της γνάθου.
Από όλες τις κινήσεις που μπορεί να κάνει το σαγόνι, αξίζει να εξεταστεί προσεκτικά τι προκαλεί τη μέγιστη δυνατή επαφή μεταξύ των δύο οδοντικών τόξων. Η θέση της μέγιστης οδοντικής διάσπασης, που ορίζεται ως "απόφραξη", είναι απαραίτητη για τη λειτουργία του μαστιγώματος. Εκτελείται στο τέλος κάθε κύκλου μάσησης και γενικά στην αρχή κάθε δράσης κατάποσης, δηλ. Μέχρι περίπου 2000 φορές σε 24 ώρες. Κάθε μεμονωμένο συστατικό της οδοντογναθικής συσκευής, των μυών, των αρθρώσεων, των βλεννογόνων μεμβρανών και ειδικά των κυψελιδικών-οδοντικών συνδέσμων που περιβάλλουν κάθε ξεχωριστή ρίζα είναι πλούσια νευρώνονται από τους μηχανικούς υποδοχείς. Κατά συνέπεια, κάθε επαφή μεταξύ των οδοντικών καμπυλών στο μέγιστο διακλάδωση προκαλεί μια επιρροή ιδιόκτητη επίθεση στον τόνο και τη μυϊκή στάση, η οποία για τον αριθμό και τη συγκέντρωση των υποδοχέων ίσως δεν έχει την ίση σε οποιαδήποτε άλλη περιοχή του οργανισμού. Η απόφραξη των δοντιών, που εξαρτάται από τον αριθμό, το σχήμα και τη θέση των δοντιών, εμπλέκεται συνεπώς στην στάση του κεφαλιού για την εμπλοκή του αυχενικού μυός. Σύγχρονα η φυσιολογική θέση της απόφραξης θεωρείται ότι επιτυγχάνεται χάρη σε μια ισότονη και ισορροπημένη συστολή των αρμόδιων μυών. Όποτε η ισορροπία αυτή δεν μπορεί να επιτευχθεί λόγω διαφορετικών αιτιών, αλλά σχετίζεται κυρίως με την κατάσταση των οδοντικών τόξων, μια "προσαρμοσμένη" απόφραξη θα πρέπει να θεωρείται παθολογική.
Φυσιοπαθολογία του μυοσκελετικού πόνου
Η πρόοδος της κλινικής γνώσης του μυϊκού πόνου, με τις σύνθετες συνθετικές εκδηλώσεις της, τα τελευταία είκοσι χρόνια, έχει αποκτηθεί χάρη σε πολλούς μελετητές, ανάμεσα στους οποίους έχει αναδείξει την προσωπικότητα της Janet Travell, των οποίων οι μελέτες έχουν ανοίξει ένα νέο θεμελιώδες κεφάλαιο διάγνωση ενός από τα πιο διαδεδομένα δεινά.
Ο πόνος, ο οποίος ορίζεται ως μυοφασικός επειδή εμπλέκει το σκελετικό μυϊκό σύστημα και τις ζώνες του και τις aponeuroses, είναι κατά προτίμηση εγκατεστημένος στους μυς με μεγαλύτερη στάση δέσμευσης, τόσο για αιτίες που είναι χρονικά ενεργές (όπως δέσμευση σε αναγκαστική στάση) όσο και για οξεία τραυματική αιτία όπως, για παράδειγμα, το "whiplash"). Η παθογένεση του πόνου του προστάτη συσχετίζεται με μια μικροτραυματική αλλοίωση των λεπτών μυϊκών δομών, του σαρκοειδούς και του ενδοπλασμικού δικτύου, που θα καθορίσει την αύξηση του ενδοκυτταρικού ελεύθερου ασβεστίου, προκαλώντας σταθερή μείωση των σαρκομερών με επακόλουθο καθορισμό της κατάστασης κρίσης του ισοζυγίου μυϊκής ενέργειας και αδυναμία επαναπρόσληψης ασβεστίου. Έχει διαπιστωθεί ότι όταν η σύσπαση λαμβάνει χώρα σε περιοχές ενός μυ, όπου βρίσκονται οι πλάκες, υπάρχει μια κατάσταση δυσλειτουργίας ορισμένων πλακών οι οποίες, προκαλώντας περίσσεια ακετυλοχολίνης σε σύγκριση με την ικανότητα υδρόλυσης της χολινεστεράσης, θα οδηγούσαν σε μια σειρά κύκλων βίαιη με αυξημένη σύσπαση, τριχοειδείς σπασμούς, μείωση της μεταβολικής πρόσληψης και επίσης απελευθέρωση ουσιών με ευαισθητοποιητικό αποτέλεσμα τόσο στις ευαίσθητες όσο και στις φυτικές νευρικές απολήξεις στην περιοχή. Ο φαύλος κύκλος που περιγράφεται τώρα θα καθορίσει την προέλευση των αποκαλούμενων Myofascial Trigger Points (Trp). Ένα TRP (Εικόνα 2) είναι ένας υπερδιεγερμένος οζίδιο τοποθετημένος σε μια ζώνη τεταμένου και συνεπώς ψηλαφητού μυϊκού ιστού, ο οποίος όταν διεγείρεται προκαλεί έντονη τοπική οδυνηρή απόκριση, μερικές φορές συνοδεύεται από άλλα φαινόμενα όπως τοπικό σοκ που προκαλείται ), ο πόνος αναφέρεται σε μια καλά καθορισμένη και σταθερή περιοχή για κάθε TrP και αλλοιωμένες νευροβλεντικές και ιδιοδεκτικές αποκρίσεις. Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα αναφέρεται στον πόνο. η παθογένεση αυτής της συγκεκριμένης αλλοδυνίας δεν είναι απολύτως σαφής. Αντίθετα, είναι γνωστό ότι συμβαίνει πάντοτε σε μια συγκεκριμένη τοποθεσία τυπική για το TrP που την παρήγαγε. Δεδομένου ότι η θέση TrP είναι σταθερή στα μυϊκά σώματα, λόγω της αλληλεξάρτησής τους με την έδρα των πλακών κινητήρα ("κεντρική" TrP) ή με τις εισαγωγές μυών-τένοντα (TrP της "επίθεσης"), ήταν δυνατό να δημιουργηθεί ένας χάρτης των ζωνών αναφορά του πόνου, λαμβάνοντας υπόψη ότι επίσης η TrP που προέρχεται από διαφορετικούς μύες μπορεί να έχει κοινό σημείο του αναφερόμενου πόνου.
Αιμοπαθογένεση και Κλινική Κρανιο-Δανικών Διαταραχών
Το κνημιαίο κίνημα που καθορίζει τη συνάντηση των οδοντικών τόξων σε απόφραξη, δεδομένης της συνεχής επανάληψής του, απαιτεί άμεση και άμεση μυϊκή δράση. Συνεπώς, η θέση εκκίνησης της κάτω γνάθου, κοινώς γνωστή ως η θέση ανάπαυσης, πρέπει να είναι σε συνθήκες που να επιτρέπουν την άμεση εκτέλεση αυτής της κίνησης. Η ιδανική θέση ανάπαυσης είναι εκείνη στην οποία το μυϊκό σώμα είναι εξίσου σε κατάσταση ηρεμίας, διατηρώντας μόνο τον βασικό τόνο ως την μόνη συσταλτική δραστηριότητα. Από τη φυσιολογική θέση ανάπαυσης μπορεί να πραγματοποιηθεί η φυσιολογική απόφραξη η οποία εξαρτάται εντελώς από τις συνθήκες απόδοσης των δοντιών. Όταν δεν υφίστανται αυτές οι συνθήκες, το χειρουργικό και το αυχενικό μυϊκό σύστημα πρέπει να παρεμβαίνουν για να δημιουργήσουν μια προληπτική διαμονή της θέσης στήριξης των κάτω γνάθων προκειμένου να γίνει η κίνηση άμεση και έτοιμη. Η στέγαση γίνεται μέσω μιας σειράς μυϊκών συσπάσεων που στην πραγματικότητα καταστρέφουν την κατάσταση της μυϊκής ανάπαυσης, αντί να δημιουργούν υπερτονία διαφόρων μυϊκών κεφαλών, όπως μπορεί να επιβεβαιωθεί με ηλεκτρομυογραφία.
Οι νόμοι που μπορούν να αλλάξουν την απόφραξη είναι πολλαπλοί και μπορούν να δράσουν σε κάθε ηλικία της ζωής. συνδέονται με διαταραχές της ανάπτυξης των γναθιαίων οστών, με διαταραχές της έκρηξης και επακόλουθη ευθυγράμμιση των δοντιών, με τις οδοντικές ασθένειες που καθορίζουν την οργανική βλάβη ή ακόμη και την απώλεια του άρρωστου δοντιού και τέλος με τις αιτίες που συνδέονται με τις οδοντικές θεραπείες, για την αποκατάσταση ικανοποιητικών μορφολογικών και λειτουργικών συνθηκών των οδοντικών τόξων. Η αναπόφευκτη συνέπεια τέτοιων νοxών είναι η απόφραξη που είναι προσαρμοσμένη σε μια θέση αναγκαστικής στάσης και σήμερα θεωρείται σωστά παθολογική. Η φλεγμονώδης αλλοίωση δημιουργεί μια κατάσταση που ονομάζεται "Διαταραχή του κρανίου-κάτω γνάθου" η οποία μπορεί να χαρακτηριστεί από διαφορετικές κλινικές εικόνες. Η κλινική εικόνα, στις περισσότερες περιπτώσεις, στερείται συμπτωμάτων αλλά πλούσιων, αντί μόνο για αντικειμενικά σημεία που εκφράζουν μια κατάσταση επισφαλούς ισορροπίας. Πότε και αν αυτή η ισορροπία πρέπει να σπάσει, εμφανίζονται πονοκεφάλους και πόνοι στο λαιμό, έκφραση στο έδαφος του κεφαλιού και του λαιμού του Myofascial Painful Syndrome. Τέλος, υπάρχουν κλινικές εικόνες που περιπλέκονται από ταυτόχρονα παθολογικά φαινόμενα που επηρεάζουν το TMJ, τα οποία εξαναγκάζονται από την αναγκαστική εξάρθρωση της σιαγόνας, τα οποία δημιουργούν αρθρικούς θορύβους και εμπόδια διαφόρων ειδών και βαθμών με ή χωρίς επώδυνες εκδηλώσεις. Για να κατανοηθεί καλύτερα η πιθανή μυογενής παθογένεση αυτών των πονοκεφάλων, είναι χρήσιμο να συμβουλευτείτε τον χάρτη των περιοχών αναφοράς του πόνου που προκαλείται από το κύριο TrP, εμπνευσμένο από το κείμενο από τους Travell και Simons (Εικόνα 3).
| ΠΟΝΟΚΕΦΑΛΟΣ | ΑΠΟΔΕΙΞΗ ΔΟΛΟΕΜΙΟΦΑΣΙΚΗΣ |
| Ημικρανία (με ή χωρίς αύρα) | υψηλός |
| Επεισοδιακή ή χρόνια κεφαλαλγία έντασης | Πολύ Υψηλή |
| χρόνια ή παροξυσμική κεφαλαλγία | χαμηλός |
| Μικτοί πονοκέφαλοι που δεν σχετίζονται με δομικές αλλοιώσεις | χαμηλός |
| Οξεία ή χρόνια κεφαλαλγία και πόνο στον αυχένα που σχετίζονται με το τραύμα της κεφαλής | Μέτρια-Υψηλή |
| Πονοκέφαλος και πόνος του προσώπου που σχετίζεται με διαταραχές του κυκλοφορικού συστήματος | χαμηλός |
| Κεφαλαλγία και πόνο προσώπου που σχετίζεται με μη αγγειακές κρανιακές αλλοιώσεις | χαμηλός |
| Κεφαλαλγία που σχετίζεται με την πρόσληψη - καταστολή της ουσίας (αλκοόλ, καφεΐνη, νιτρικά άλατα, αναλγητικά κ.λπ.) | χαμηλός |
| Κεφαλαλγία που σχετίζεται με λοιμώξεις | χαμηλός |
| Κεφαλαλγία που σχετίζεται με μεταβολικές διαταραχές | χαμηλός |
| Συναγερμός κεφαλαλγίας Διαταραχές του κρανίου-τράχηλο-κάτω γνάθου | υψηλός |
| Νευραλγία κρανιακού νεύρου | Χαμηλό-Μέτριο |
| Κερατοειδής κεφαλαλγία | υψηλός |
Πίνακας 1 - Συσχέτιση μεταξύ πονοκεφάλων και μυοφασικού TrP, σύμφωνα με τα κριτήρια ταξινόμησης των πονοκεφάλων, των κρανιακών νευραλγιών και του προσώπου του πόνου της Διεθνούς Εταιρείας Κεφαλαλγίας.
Διαγνωστικές διαδικασίες
Οι διαγνωστικές διαδικασίες χωρίζονται σε δύο ξεχωριστές φάσεις. Ο πρώτος, που εμπιστεύεται τα κριτήρια της κλενικής σημειωτικής, στοχεύει στη διερεύνηση της ύπαρξης προβλημάτων που επηρεάζουν τη στοματογναθική συσκευή που δικαιολογεί τη διαγνωστική κατεύθυνση προς την κατάσταση της διαταραχής κρανιογενούς κοιλότητας και προς την πιθανή αλληλεξάρτηση μεταξύ αυτής και της κεφαλαλγίας, η εξέταση των ραδιογραμμάτων (γενικά η ορθοπαντομογραφία των οδοντικών τόξων είναι επαρκής, συνοδευόμενη, εάν είναι απαραίτητο, από ραδιογραφήματα των κροταφογναθικών αρθρώσεων) και μετά από την αντικειμενική εξέταση. Αυτό με τη σειρά του απαιτεί προσεκτική επιθεώρηση της στάσης του κεφαλιού στο λαιμό στην προ-οπίσθια και πλευρική όραση και στο σχήμα του προσώπου, με τον ασθενή να στέκεται. μια εμπεριστατωμένη επιθεώρηση της στοματικής κοιλότητας στα διάφορα συστατικά, τα δόντια και τα δόντια του βλεννογόνου και τα μάγουλα, η θολωτή γεύση της γλώσσας κλπ. Οι κινήσεις της σιαγόνας κατά το άνοιγμα, το κλείσιμο, την προεξοχή και την πλευρότητα θα εξεταστούν στη συνέχεια. πρέπει να ανιχνεύονται οι τυχόν κραδασμοί και οι αρθρικοί θόρυβοι που σχετίζονται με τις κινήσεις και επίσης η πιθανή ύπαρξη κοινού πόνου στον πόνο. Το σύμπλεγμα συγκεκριμένων σημείων και συμπτωμάτων που συλλέγονται με αυτούς τους ελιγμούς είναι γενικά αρκετό για να κατευθύνει προς τη διάγνωση της παθολογικής απόφραξης και της σχετιζόμενης μυοπαυσιακής παθολογίας. Σε αυτή την περίπτωση είναι απαραίτητο να αναζητήσετε την ιδανική απόφραξη, η οποία είναι απαραίτητη για τον προγραμματισμό της θεραπείας. Για το σκοπό αυτό είναι απαραίτητο να καταφύγουμε στη δεύτερη φάση της διαγνωστικής, η οποία είναι μηχανοργανωμένη:
- Ηλεκτρομυογραφία επιφάνειας.
- Κινησιογραφία (σάρωση των κινήσεων των κάτω γνάθων).
- Sonography για την καταγραφή των δονήσεων και των θορύβων που παράγονται από τις αρθρώσεις της κινούμενης γνάθου.
- Χαμηλή συχνότητα TENS;
Ο διαγνωστικός έλεγχος αρχίζει με ανίχνευση της ηλεκτρομυογραφικής ανίχνευσης καταιγίδων, μαστών, διγαστρικών και sternocleidomastoidei που εντοπίστηκαν κατά την εισαγωγή του μαστοειδούς. Μπορούν επίσης να καταγραφούν και άλλα ζεύγη μυών, όπως τα τραπεζοειδή.
Η δοκιμή επαναλαμβάνεται μετά την εφαρμογή του TENS για περίπου μία ώρα. Η σύγκριση μεταξύ των διαδρομών πριν και μετά την επαγωγή χαλάρωσης παρέχει δεδομένα με μεγάλο ενδιαφέρον. Συνοπτικά, μια γενικευμένη μείωση των τιμών σημαίνει την ύπαρξη υπερτονικής κατάστασης, με επιστροφή σε μια προσωρινή κατάσταση κανονικότητας που προκαλείται από την επίδραση του TENS στους μαστιχτήριους μύες, η οποία με τη σειρά της επιτρέπει μια χαλαρή χωρική θέση της σιαγόνας, που ορίζεται "θέση φυσιολογική ανάπαυση "
ιδανικό για την καταγραφή της φυσιολογικής κίνησης προς την καλύτερη καλυπτική επαφή. Είναι δυνατόν, χρησιμοποιώντας τη σιαγόνα, να παρατηρήσετε την κίνηση στα τρία επίπεδα του χώρου που τεκμηριώνουν τις τροχιές της καλυμμένης διαδρομής. Στην περίπτωση της παθολογικής απόφραξης, θα παρατηρηθούν ποσοτικές και ποιοτικές μεταβολές αυτής της διαδρομής και θα είναι δυνατόν, με την εισαγωγή ενός συγκεκριμένου υλικού καταγραφής μεταξύ των δοντιών, να βρεθεί η θέση της φυσιολογικής απόφραξης που αντιπροσωπεύεται από μια ιδανική διαδρομή σε κατάσταση ισορροπίας των ηλεκτρομυογραφικών τιμών.
Θεραπευτικές διευθύνσεις
Η θεραπεία της παθολογικής απόφραξης και των σχετικών συμπτωμάτων είναι ορθοπεδική. Αποτελείται από την εφαρμογή μιας ενδοστοματικής ρητινικής συσκευής, η οποία κατά προτίμηση εφαρμόζεται στο κατώτερο τόξο και κατασκευάζεται σύμφωνα με τα ευρήματα που προέκυψαν με την οργάνωση (Εικ. 4).
Πίνακας 1
