Από τον Δρ Andrea Gizdulich
Η πιο πρόσφατη γνώση της νευρομυϊκής φυσιοπαθολογίας έδειξε ότι οι χρονουαγγειακές αρθροπάθειες είναι η έκφραση μιας πιο γενικευμένης εικόνας της διαταραχής που επηρεάζει ολόκληρο το στοματογναθικό σύστημα και μπορεί επίσης να περιλαμβάνει και άλλα συστήματα.
Η πιο συχνά εμφανιζόμενη αλλοίωση είναι η ενδοκοιλιακή παθολογία που αρχίζει κλινικά με μια μικρή δόνηση ή θόρυβο, η οποία είναι σαφέστερη, πιο αισθητή στη φάση ανοίγματος από το στόμα, αλλά επίσης εμφανίζεται στο κλειστό σημείο που ορίζεται με έναν ονοματοποιητικό όρο "κλικ". Η γένεση αυτών των ασυνεπειών των κονδυλωμάτων του δίσκου βρίσκεται στην ανώμαλη οδοντιατρική εφαρμογή που ενεργοποιεί και στηρίζει την παθολογική στάση της κάτω γνάθου, αναγκάζοντας το μυ-αρθρικό σύστημα στην καλύτερη δυνατή ισορροπία. Η απώλεια αυτής της επισφαλούς ισορροπίας στην άρθρωση και επομένως η εμφάνιση της πλήρους εμφάνισης παθολογίας θα οφείλεται στην εξάντληση της προσωπικής προσαρμοστικότητας και συνεπώς στην κατάρρευση των δομών στήριξης. Είναι στην πραγματικότητα επαναλαμβανόμενο ότι η παθολογική οδοντική απόφραξη λαμβάνει χώρα στην αναγκαστική αναδίπλωση της κάτω γνάθου με την ολισθαίνουσα πλάτη του κονδύλου και την επακόλουθη τάνυση του εξωτερικού πτερυγοειδούς μυός και των ενδοκρασικών και εξωκρυποειδών δομών. Ωστόσο, από την προγνωστική άποψη, ο χρόνος παρακολούθησης του κοινού προβλήματος που διαδραματίζει κυρίαρχο ρόλο στην εξέλιξη της ανατομικής βλάβης που συχνά στερείται πόνου, είναι επομένως εξαιρετικά υποτιμημένος. Στο θεωρητικό επίπεδο κάθε μεταβολή της οδοντικής απόφραξης μπορεί να οδηγήσει σε μορφο-λειτουργικό εκφυλισμό των κροταφογναθικών αρθρώσεων. Ωστόσο, αυτή η συγκεκριμένη κλινική έκφραση βρίσκεται συνήθως σε ασθενείς με σημαντικές απώλειες κάθετης διάστασης. Παρ 'όλα αυτά, υπάρχουν σπάνιες περιπτώσεις στις οποίες είναι δυνατόν να επαληθευθεί μια μετατόπιση της κάτω γνάθου, χωρίς απώλεια κάθετης διάστασης, αλλά επαρκής για τη δημιουργία της διαταραχής της άρθρωσης. Για το σκοπό αυτό εξετάστηκε μια 69χρονη γυναίκα που παραπονιέται για ένα ελαφρύ θόρυβο στην αριστερή κροταφογναθική άρθρωση. Η αναμνησία δείχνει επίσης την ύπαρξη ενός πόνου που αναφέρεται στην ίδια την άρθρωση με ακτινοβολία στο ipsilateral αυτί. Η συμπτωματολογία φαίνεται να είναι πολύ πρόσφατης εκδήλωσης, η οποία είναι σχεδόν ταυτόχρονη με την πραγματοποίηση μίας σταθερής προσθετικής ανακατασκευής έναντι του δεύτερου επάνω αριστερού πρόδρομου που ολοκληρώθηκε μερικές εβδομάδες νωρίτερα από έναν οδοντίατρο συνάδελφο. Η ψηλάφηση των αρθρικών περιοχών αποκαλύπτει την παρουσία ενός κλικ ανοίγματος ενάντια στον αριστερό σύνδεσμο με μια μέτρια τρυφερότητα των ιστών ρετροδίσκου που εξετάστηκαν στο μέγιστο άνοιγμα. Δεν εντοπίστηκε μυϊκή ευαισθησία στους μαστικούς και τους αυχενικούς μύες.
πραγματοποιήθηκε μηχανογραφημένη σάρωση των κινήσεων των κάτω γνάθων για να επαληθευθεί και να μετρηθεί, χωρίς παρεμβολή από τον χειριστή, η παρουσία αλλοιώσεων των συνήθων οδών που αποδίδονται σε μηχανικά εμπόδια στην κίνηση των κεφαλών αρθρώσεων. Η μελέτη αυτή εμπλουτίστηκε με την ταυτόχρονη ανάλυση στην ταχύτητα της μέγιστης κίνησης ανοίγματος του στόματος και του επακόλουθου κλεισίματος. Η παραδοχή που διατυπώνεται είναι η ανάλυση με επαρκή ακρίβεια των τυχόν μετατοπίσεων, αποκλίσεων ή παραμορφώσεων κατά τη διάρκεια των φυσιολογικών κινήσεων που σχεδόν πάντα συνδέονται με την αναπόφευκτη επιβράδυνση: ο αρθρικός κρότος πρέπει να θεωρείται πραγματικό ανατομικό εμπόδιο που πραγματοποιείται κατά τη στιγμή της ανάκτησης του αρθρικού δίσκου εξαρθρωμένο. Οι τροχιές που καταγράφηκαν με αυτόν τον τρόπο έδειξαν μέγιστο άνοιγμα 50, 9 mm το οποίο επιτυγχάνεται με ελαφρά ανωμαλία στο μετωπικό επίπεδο στις ενδιάμεσες φάσεις ανοίγματος και κλεισίματος.
Από την άλλη πλευρά, το διάγραμμα ταχύτητας μας επέτρεψε να προσδιορίσουμε μια μέση ταχύτητα ανοίγματος 267, 6 mm / s και μια ταχύτητα κλεισίματος 260, 0 mm / s με κορυφές άνω των 400 mm / s. Σε απόσταση μικρότερη από 20 mm από το μέγιστο άνοιγμα είναι επίσης δυνατό να επισημανθεί μια απότομη και βραχυπρόθεσμη επιβράδυνση ακολουθούμενη από μια ανάκαμψη ταχύτητας η οποία επαναφέρεται όταν το σιαγόνα εξαντλεί τη φάση ανοίγματος και προετοιμάζεται για το επόμενο κλείσιμο. Αυτή η επιβράδυνση συμβαίνει με σχεδόν κατοπτρικό τρόπο στα τελευταία χιλιοστά της διαδρομής κλεισίματος, κοντά στην οδοντική επαφή που σταματά την κίνηση.
Η διέγερση με πολυεπίπεδη TENS χαμηλής συχνότητας εφαρμόστηκε στη συνέχεια για 45 λεπτά με στόχο τη χαλάρωση του οδοντογναθικού και τραχηλικού μυϊκού συστήματος και την ταυτοποίηση της νευρομυϊκής τροχιάς η οποία από τη φυσιολογική θέση ανάπαυσης πρέπει να διανύεται για να φτάσει στη σωστή οδοντική επαφή.
Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε μια νέα κινησιογραφική εξέταση για την απεικόνιση της νευρομυϊκής τροχιάς της απόφραξης που υπολογίστηκε ακολουθώντας την διαδρομή που τραβούσε η κίνηση της κάτω γνάθου που πραγματοποιείται με την ισοτονική συστολή που προκαλείται από την ηλεκτρική διέγερση (TENS). Αυτή η μέθοδος είναι απαραίτητη στην πρώτη μέτρηση, η οποία είναι η συνηθισμένη απόφραξη του ασθενούς σε σχέση με την ιδανική, η οποία θα πρέπει να επιτρέπει τη διακοπή της έκβασης της γνάθου κατά μήκος της ίδιας τροχιάς σε απόσταση 1, 5-2, 5 mm (φυσιολογικός ελεύθερος χώρος) από τη θέση της κάτω γνάθου.
Στην εξεταζόμενη περίπτωση, ο ελεύθερος χώρος βρέθηκε να είναι 1, 4 mm, αλλά με θέση επανατροφοδοσίας σε σύγκριση με τη φυσιολογική θέση των 0, 5 mm στο αεροπλάνο και ευθυγραμμισμένη στο μετωπιαίο.
Η παρουσία ενός φυσιολογικού ελεύθερου χώρου και η συνακόλουθη ελαφρά ολίσθηση προς τα πίσω σε μέγιστη διακένωση μας οδήγησαν στο να πιστεύουμε ότι η μόνη απαραίτητη παρέμβαση ήταν να αφαιρεθούν από τις οδοντικές επιφάνειες αυτές οι επαφές που εμποδίζουν την επίτευξη της μυοκέντρωσης. Αυτός ο ελιγμός διεξήχθη αυστηρά με την αξιολόγηση όχι των συνήθων επαφών αλλά των αυτομάτων που επάγονται από την επαρκώς αυξημένη ένταση TENS διέγερση. Η σταθερή ανάγκη να μην παρεμβαίνουμε με τον ασθενή μας έκανε να προτιμούμε τη χρήση συγκολλητικών κεριών εν συγκρίσει με τα κανονικά χαρτιά αντιγραφής. Με αυτό τον τρόπο, οι επαφές αυτές εντοπίστηκαν στις επικλινείς πλευρές συνήθως αποφεύχθηκαν επειδή θεωρήθηκαν επιβλαβείς από το ιδιοδεκτικό σύστημα του ασθενούς. Αφού επισημάνθηκαν με δημογραφικό μολύβι, μειώθηκαν με κορωνοπλαστική, προκειμένου να σέβονται το ύψος του άκρου και το βάθος του λάκκου αλλά διευκολύνοντας την είσοδο και την έξοδο.
Στη συνέχεια διεξήχθη μια νέα κινησιογραφική εξέταση την ίδια ημέρα, η οποία επιβεβαίωσε το σωστό σεβασμό της μετρηθείσας κατακόρυφης διάστασης και μια ουσιαστική σύμπτωση μεταξύ της νευρομυϊκής τροχιάς και της συνήθους που ταξίδεψε αυτόνομα από τον ασθενή.
Ο ασθενής στη συνέχεια ελέγχθηκε περίπου μία εβδομάδα και περίπου ένα μήνα μετά τη διόρθωση και παρακολουθήθηκε εξ αποστάσεως για μια περίοδο 6 μηνών κατά την οποία επαναλήφθηκε το ατομικό διάγραμμα και η δοκιμή ταχύτητας του Posselt.
Ο ασθενής παρουσίασε κλινικά συμπτώματα βελτίωσης κατά τη διάρκεια της πρώτης και μόνης ημέρας της οδοντικής κορονοπλαστικής και ανέφερε την εξαφάνιση της συμπτωματολογίας του πόνου με αισθητή μείωση του θορύβου της άρθρωσης, η οποία στη συνέχεια εξαφανίστηκε εντελώς μετά από περίπου ένα μήνα.
Τα τελευταία ίχνη που διενεργήθηκαν δείχνουν καλύτερη ικανότητα ανοίγματος του στόματος τόσο σε ποιοτική έννοια (μείωση των ανωμαλιών στα μετωπιαία και ισχιακά επίπεδα) όσο και ποσοτικά (αύξηση του μέγιστου στόματος ανοίγματος). Η δοκιμή ταχύτητας δείχνει επίσης τον τρόπο με τον οποίο πραγματοποιούνται αυτές οι κινήσεις χωρίς να παρουσιάζει σημαντική επιβράδυνση τόσο στις διαδρομές κλεισίματος όσο και στις διαδρομές ανοίγματος.
Όλες οι παραμέτρους που εξετάστηκαν ήταν σαφώς πιο ευνοϊκές από τις αντίστοιχες που καταγράφηκαν κατά την πρώτη επίσκεψη και ο ασθενής επιβεβαίωσε το σημαντικό όφελος της διόρθωσης των οδοντικών επιφανειών επαναλαμβάνοντας την κανονική πορεία της δραστηριότητάς του, αρχικά διαταραγμένη από έναν μη μαχαίρωμα αλλά επίμονο πόνο. Αυτή η πτυχή περιγράφει χωρίς αμφιβολία την παθογένεση του συντονισμού του κονδυλωρικού δίσκου: η δυσλειτουργική εικόνα του νευρομυϊκού συστήματος με εμπλοκή του πτερκιγοειδούς μυός και στα δύο άκρα πρέπει να συνδέεται με την παθολογική στάση του κάτω γνάθου. Η κατάσταση του μυϊκού σπασμού που συνδέεται με το αναπόφευκτο τέντωμα των ίδιων ινών για οπίσθια όψη
το κονδύλιο και η ανάγκη αναμόρφωσης των αρθρικών επιφανειών για να εξασφαλιστεί η λειτουργία της άρθρωσης είναι το υπόστρωμα στο οποίο συγκλίνουν όλοι οι παθογόνοι νόμοι που μεταβάλλουν την οδοντιατρική προσαρμογή. Αν αυτές οι υποθέσεις είναι πάντα παρούσες στην παθολογία του δίσκου-κονδύλου, δεν μπορούν να θεωρηθούν επαρκείς, αφού, όπως ο ασθενής λέει καλά, μπορούν να ζήσουν μαζί με αυτές τις συνθήκες έως ότου αυτοί οι ιστοί είναι ικανοί να αντέξουν το άγχος. Ένα άμεσο τραύμα της κάτω γνάθου, μια προσπάθεια διατήρησης ενός παρατεταμένου ανοίγματος από το στόμα (εκδορά δοντιών σοφίας), μια μικρή περαιτέρω αποσταθεροποιητική αποσταθεροποίηση ή ακόμη και κανένα φαινόμενο φαινόμενο μπορεί μία μέρα να οδηγήσει σε ανικανότητα να ασκεί περαιτέρω πίεση και συνεπώς να προσδιορίσει την εμφανή συμπτωματολογία δεν μπορεί να θεωρηθεί διαφορετική από την εμφάνιση ενός προβλήματος που έχει τις ρίζες του στο κοντινό ή απομακρυσμένο παρελθόν. Ωστόσο, είναι αμφίβολο ότι η παθολογία των αρθρώσεων αντιπροσωπεύει μόνο μία πλευρά μιας διαταραχής που επηρεάζει ολόκληρη τη στοματογναθική συσκευή και πέρα από αυτήν. Σε αντίθεση με ό, τι πιστεύεται στο παρελθόν, οι αρθρώσεις δεν μπορούν να θεωρηθούν ως κυρίαρχοι στη λειτουργία του μαστιγώματος, αλλά μάλλον τα άθικτα θύματα όταν το πολύπλοκο ενδογενές και εξωγενές σύστημα του συνδέσμου υποφέρει μερικές φορές ανεπανόρθωτες βλάβες.
