Μη αναστρέψιμο κώμα από τον G.Bertelli

γενικότητα

Ο μη αναστρέψιμος κώμας είναι μια κατάσταση βαθιάς απώλειας συνειδητότητας, που χαρακτηρίζεται από την οριστική σύλληψη όλων των λειτουργιών του εγκεφάλου και του εγκεφαλικού ( εγκεφαλικού θανάτου ).

Δυστυχώς, ο ασθενής δεν μπορεί να ξυπνήσει, αλλά μπορεί να διατηρηθεί "τεχνητά" ζωντανός.

Στην πραγματικότητα, οι διαγνωστικές έρευνες δείχνουν ότι το αίμα δεν ρέει πλέον στον εγκέφαλο, αν και η καρδιακή δραστηριότητα παραμένει.

Οι πιο συχνές αιτίες του μη αναστρέψιμου κώματος είναι:

• Παρατεταμένη καρδιαγγειακή ανακοπή (λόγω έλλειψης παροχής οξυγόνου στους ιστούς, αιμορραγικού σοκ, δηλητηρίασης κ.λπ.).
• Τραύμα της κεφαλής .
• Σοβαρό εγκεφαλικό .

Ο μη αναστρέψιμος κώμας συνεπάγεται την απώλεια των βλαστικών λειτουργιών, η οποία είναι εμφανής λόγω της απουσίας αντίδρασης σε έντονες εξωτερικές καταπονήσεις, όπως είναι τα επώδυνα (ακουστικά) ή ακουστικά ερεθίσματα, η ανικανότητα να αναπνέει αυτόνομα, η πτώση της αρτηριακής πίεσης και η μείωση της θερμοκρασίας του σώματος ( υποθερμία ).

Η οριστική διακοπή της δραστηριότητας του εγκεφάλου αποδεικνύεται από δύο επίπεδα ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (EEG), πολλές ώρες μακριά. Αυτή η κατάσταση αντιστοιχεί από κάθε άποψη στο θάνατο του ασθενούς. Για νομικούς λόγους, η διάγνωση του μη αναστρέψιμου κώματος απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση αρκετών ωρών από επιτροπή ειδικευμένων ιατρών, οι οποίες χρησιμοποιούν όλα τα κλινικά δεδομένα και υποστηρικτικά όργανα, για να αποσαφηνίσουν τυχόν ελάχιστες και θεωρητικές αμφιβολίες.

Μόλις οι γιατροί έχουν αποφασίσει αυτή την κατάσταση, επομένως, δεν υπάρχει καμία πιθανότητα αφύπνισης του ασθενούς. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να ληφθεί υπόψη η δωρεά οργάνων .

τι

Ο μη αναστρέψιμος κώμας είναι μια κατάσταση εγκεφαλικού θανάτου (ή εγκεφαλικού θανάτου) με επίμονη καρδιακή δραστηριότητα. Αυτή η κατάσταση συμπίπτει με το τελευταίο στάδιο (ή βαθμό), πιο σοβαρό και βαθύτερο από το κώμα. για αυτό το λόγο, το μη αναστρέψιμο κώμα καλείται επίσης " κώμα τέταρτου βαθμού " ή " στάδιο 4 κώμα ".

Ξέρετε ότι ...

Το Coma - που είναι κατανοητό ως μια γενική κατάσταση βαθιάς και διαρκούς απώλειας συνειδήσεως - δεν αποτελεί ένδειξη εγκεφαλικού θανάτου, δηλαδή της μη αναστρέψιμης παύσης όλων των λειτουργιών του εγκεφάλου, αλλά μπορεί να εξελιχθεί σε αυτή την κατάσταση.

Ο μη αναστρέψιμος κώμας αντιστοιχεί στη βαθύτερη κατάσταση του κώματος και χαρακτηρίζεται από την πλήρη εξαφάνιση σημείων εγκεφαλικής δραστηριότητας, έλλειψης αντανακλαστικών και μη αυτόνομης αναπνοής . Το άτομο δεν έχει επίγνωση του εαυτού του, του περιβάλλοντος περιβάλλοντος και των ερεθισμάτων που προέρχονται από αυτό. Ωστόσο, σε αυτή την παθολογική κατάσταση, ο καρδιακός παλμός συνεχίζει να παραμένει.

Το μη αναστρέψιμο κώμα είναι επομένως μια κάπως τεχνητή κατάσταση: ο ασθενής χρειάζεται μηχανική αναπνοή που, εκτός από μια εντατική θεραπεία, δεν θα μπορούσε να διαρκέσει περισσότερο από μερικά λεπτά.

Ποιοι είναι οι βαθμοί βάθους του κώματος;

Πριν βυθιστεί στα χαρακτηριστικά του μη αναστρέψιμου κώματος, είναι απαραίτητο να συνοψίσουμε τους διάφορους βαθμούς βάθους του κώματος, για να κατανοήσουμε καλύτερα τις διαφορετικές αλλοιώσεις της κατάστασης της συνείδησης.

Ανάλογα με τις περιοχές του εγκεφάλου που εμπλέκονται σε μια βλάβη, ο κώμας κατατάσσεται σε 4 στάδια βαρύτητας . σε καθένα από αυτά, τα ειδικά χαρακτηριστικά αντιστοιχούν εκείνα που το καθιστούν διαπραγματεύσιμα ή όχι.

Σε αυτούς τους διαφορετικούς βαθμούς, αντιστοιχεί στο βάθος της κατάστασης της απώλειας των αισθήσεων, δηλαδή:

• Κώμα πρώτου βαθμού (ή πρώτο στάδιο) : είναι ένας ήπιος κώμας. Το θέμα εμφανίζεται σε αδρανή κατάσταση: δεν μπορεί να κρατήσει επαγρυπνή, αλλά είναι σε θέση να απαντήσει, έστω και με δυσκολία, σε λεκτικούς και επώδυνους ερεθισμούς που προέρχονται από το εξωτερικό. Το κώμα πρώτου βαθμού είναι αναστρέψιμο.
• Κώμα 2ης τάξης (ή δεύτερης φάσης) : είναι βαθύτερη κατάσταση από την προηγούμενη. Το υποκείμενο δεν ανταποκρίνεται στα λεκτικά ερεθίσματα, αλλά διατηρεί την ικανότητα να ανταποκρίνεται σε επώδυνα ερεθίσματα. Τα αντανακλαστικά του κερατοειδούς και του κερατοειδούς χάνονται, καθώς και η ικανότητα να διατηρούνται οι σφιγκτήρες (συνεπώς, υπάρχει μια εικόνα ακράτειας). Επίσης σε αυτή την περίπτωση, το κώμα είναι αναστρέψιμο, αν και οι χρόνοι αφύπνισης είναι μεγαλύτεροι.
• Κώμα τρίτου βαθμού (ή τρίτο στάδιο) : είναι βαθύ κώμα, στο οποίο υπάρχει η πλήρης απουσία αντίδρασης σε εξωτερικά ερεθίσματα. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει: αυξημένη θερμοκρασία σώματος (υπερθερμία), αυξημένο καρδιακό ρυθμό (ταχυκαρδία) και σημαντικές μεταβολές στον αναπνευστικό ρυθμό. Ο κώμας τρίτου βαθμού μπορεί να εξελιχθεί σε εγκεφαλικό θάνατο ή να είναι αναστρέψιμος, αν και με σημαντικές συνέπειες.
• Κώμα 4ου βαθμού (ή τέταρτο στάδιο) : είναι η πιο σοβαρή και βαθιά κατάσταση της απώλειας συνειδητότητας. αντιστοιχεί στην κατάσταση του μη αναστρέψιμου κώματος ή του εγκεφαλικού θανάτου. Κανένας ασθενής που ικανοποιεί τα κριτήρια του τελευταίου βαθμού κατάστασης κωματώδους μπορεί να αναρρώσει.

αιτίες

Ο μη αναστρέψιμος κώμας είναι το αποτέλεσμα μιας δυσλειτουργίας αμφότερων των εγκεφαλικών ημισφαιρίων ή της βλάβης του ανερχόμενου δικτυωτού σχηματισμού (γνωστός επίσης ως "ανερχόμενο ενεργοποιητικό δικτυωτό σύστημα", είναι ένα σύμπλεγμα νευρώνων εξειδικευμένο στον έλεγχο της κατάστασης εγρήγορσης και του ρυθμού κιρκάδια, που βρίσκεται στο στέλεχος του εγκεφάλου). Με άλλα λόγια, η κατάσταση αυτή εξαρτάται από την αλλαγή των περιοχών που είναι υπεύθυνες για τη διατήρηση της κατάστασης της συνείδησης : ο ασθενής σε ένα μη αναστρέψιμο κώμα δεν είναι επιφυλακτικός και δεν γνωρίζει.

Στην αρχή του μη αναστρέψιμου κώματος μπορεί να υπάρχουν διαφορετικές αιτίες, δομικές (π.χ. αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και εγκεφαλική ισχαιμία) και όχι (όπως στην περίπτωση τοξικών διαταραχών ή μεταβολικών ανισορροπιών). Η κατάσταση αυτή μπορεί επίσης να εξαρτάται από την πρωταρχική εμπλοκή του εγκεφάλου (νευρολογικές παθήσεις) ή από μια σειρά εξωκρανιακών παθολογιών (π.χ. μεταβολικά προβλήματα, αναπνευστική ανεπάρκεια κ.λπ.).

Οι πιο κοινές αιτίες του μη αναστρέψιμου κώματος περιλαμβάνουν:

• Παρατεταμένη καρδιαγγειακή ανακοπή, ανεξάρτητα από την προέλευσή της:
  • Έλλειψη παροχής οξυγόνου στους ιστούς.
  • Δηλητηρίαση (κατάχρηση αλκοόλ, βαρβιτουρικών, οπιούχων ή ναρκοληπτικών).
  • Εγκεφαλικό, παρεγκεφαλιδικό ή εγκεφαλικό έμβρυο.
  • Αιμορραγικό σοκ.
• Τραυματισμό κεφαλής :
  • Εγκεφαλική διάσειση.
  • Ενδοκρανιακές αιμορραγίες λόγω κρούσης.
  • Σχηματισμός εγκεφαλικών αιματοειδών (εξωδρικός, υποδιδικός ή ενδοεγκεφαλικός).
• Σοβαρή προσβολή :
  • Εγκεφαλική αιμορραγία.
  • Εγκεφαλική ισχαιμία.

Επιπλέον, ο μη αναστρέψιμος κώμας μπορεί να οφείλεται σε καταστάσεις που προκαλούν εκτεταμένες επιδράσεις (όπως υπογλυκαιμία, υποξία, ουραιμία και υπερδοσολογία) ή εστιακές καταστάσεις (πιο σπάνια περιστατικά, μονομερής εστιακή ημισφαιρική βλάβη μπορεί να μεταβάλλει τη συνείδηση ​​εάν το αντίπλευρο ημισφαίριο είναι ήδη συμβιβασμένο).

Άλλες αιτίες μη αναστρέψιμου κώματος είναι:

• Λοιμώξεις και επιπλοκές του ιδίου (π.χ. μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, απόστημα εγκεφάλου κ.λπ.).
• Αγγειακές παθήσεις (π.χ. υποαραχνοειδής αιμορραγία, εγκεφαλοπάθεια, φλεβική θρόμβωση και αγγειίτιδα).
• Όγκοι εγκεφάλου.
• Σοβαρή αλλοίωση της θερμορύθμισης (υποθερμία ή, αντίθετα, υπερθερμία).
• Επιληψία (επιληπτικό κώμα).
• Νευροεκφυλιστικές ασθένειες (Alzheimer, λιμικός εγκεφαλίτις και ασθένεια Creutzfeldt-Jakob).

Το μη αναστρέψιμο κώμα μπορεί επίσης να εξαρτάται από μεταβολικές αιτίες, όπως:

• Υπεργλυκαιμία (γλυκαιμικό κώμα).
• Υποξία του εγκεφάλου (δευτερογενής, για παράδειγμα, σε δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα).
• Μεταβολές της ισορροπίας οξέος-βάσης.
• Νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια.
• Διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος (πάγκρεας, θυρεοειδής, επινεφρίδια, υποφυσία κ.λπ.).

Συμπτώματα και επιπλοκές

Το μη αναστρέψιμο κώμα, που ονομάζεται επίσης dépassé, είναι μια παρατεταμένη απώλεια συνείδησης, από την οποία το θέμα δεν μπορεί να ξυπνήσει. Ο θάνατος οφείλεται στο γεγονός ότι ο εγκεφαλικός τραυματισμός είναι τόσο σοβαρός και εκτεταμένος που προκαλεί ανεπάρκεια και θάνατο του εγκεφάλου.

Ο ασθενής βρίσκεται ακίνητος με τα μάτια του κλεισμένα και βρίσκεται σε κατάσταση μη ανταπόκρισης σε μια εντολή ή σε έντονες εξωτερικές καταπονήσεις, ανεξάρτητα από την εφαρμογή ερεθίσματος (επώδυνη, φωτεινή ή ακουστική).

Στην πραγματικότητα, ο μη αναστρέψιμος κώμας εκδηλώνεται με την απώλεια των βλαστικών λειτουργιών . αυτό περιλαμβάνει:

• Η αδυναμία να αναπνεύσει ανεξάρτητα.
• Η πτώση της αρτηριακής πίεσης.
• Η μείωση της θερμοκρασίας του σώματος (υποθερμία).

Σε μη αναστρέψιμο κώμα, η κυκλοφορία του αίματος διατηρείται σε λειτουργία μόνο για τη διατήρηση της ζωτικότητας του οργάνου (ή των οργάνων) που προορίζεται για απομάκρυνση, με τη συγκατάθεση των μελών της οικογένειας.

Κώμα, εγκεφαλικό θάνατο και φυτική κατάσταση

• Η βλαστική κατάσταση είναι η απώλεια των λειτουργιών των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, επομένως της συνείδησης και της ζωής της σχέσης, αλλά συνοδεύεται από μια αποδεκτή αυτονομία της αναπνοής και όλων των αυτόματων λειτουργιών του οργανισμού. Σε αντίθεση με τη χρόνια φυτική κατάσταση, το τέταρτο στάδιο του κώματος είναι μη αναστρέψιμο και χαρακτηρίζεται από την παύση της εγκεφαλικής δραστηριότητας ( εγκεφαλική ανεπάρκεια ).
• Ο θάνατος του εγκεφάλου δεν αποτελεί εξέλιξη του κώματος, αλλά είναι μια διαφορετική, μη αναστρέψιμη κατάσταση: δείχνει ότι το άτομο δεν είναι πλέον σε θέση να διαχειριστεί αυτόνομα τις ζωτικές λειτουργίες.

διάγνωση

Το μη αναστρέψιμο κώμα είναι μια πολύ περίπλοκη κατάσταση, η εκτίμηση της οποίας αφορά διάφορους ιατρικούς κλάδους, όπως είναι η νευρολογία, η εσωτερική ιατρική, η καρδιολογία και η ιατροδικαστική.

Η διάγνωση μη αναστρέψιμου κώματος βασίζεται σε στοιχεία ορισμένων κλινικών συμπτωμάτων, όπως:

• Απουσία κατάστασης επαγρύπνησης και συνείδησης (κατάσταση κώματος).
• Απουσία κερατοειδούς αντανακλαστικού (οφθαλμική αρτηρία).
• Απουσία αυθόρμητης αναπνοής (άπνοια).
• Απουσία αντιδράσεων σε ερεθίσματα (απουσία αντανακλαστικών κορμού).

Ο γιατρός πρέπει να διαπιστώσει την απουσία παραγόντων ικανών να παρεμποδίσουν τη γενική κλινική εικόνα και επομένως πρέπει να επαληθεύσει ότι το υποκείμενο σε κώμα δεν βρίσκεται σε υποθερμία (μείωση της θερμοκρασίας του σώματος κάτω από την κανονική τιμή των 37 ° C) ή θύμα δηλητηρίαση με ουσίες ή φάρμακα που καταστέλλουν το νευρικό σύστημα. Άλλες καταστάσεις που πρέπει να αποκλειστούν πριν από την κήρυξη του μη αναστρέψιμου κώματος είναι η συστηματική υπόταση και η παρουσία συγχορηγούμενων ενδοκρινικών μεταβολικών παθολογιών που μπορούν να μεταβάλλουν τη νευρολογική εικόνα (υπογλυκαιμικό κώμα, ηπατική εγκεφαλοπάθεια κλπ.).

Απουσία εγκεφαλικής ροής αίματος

Στην περίπτωση μη αναστρέψιμου κώματος, οι διαγνωστικές απεικονίσεις, όπως η ηλεκτρονική αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI), δείχνουν ότι το αίμα δεν ρέει πλέον στον εγκέφαλο.

Απουσία εγκεφαλικής ηλεκτρικής δραστηριότητας

Σε μη αναστρέψιμο κώμα, το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα παραμένει επίπεδο για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, παρά τη διακοπή της κατασταλτικής χορήγησης.

Μη αναστρέψιμο κώμα: κλίμακα της Γλασκόβης

Για να καθορίσουμε το επίπεδο συνείδησης, χρησιμοποιείται μια συγκεκριμένη κλίμακα που ονομάζεται κλίμακα Glasgow του κώματος, η οποία βασίζεται στην αξιολόγηση 3 παραμέτρων:

• Λεκτική απάντηση / ικανότητα να εκφράζεται ο ίδιος.
• Δυνατότητα ανοίγματος των ματιών.
• Απόκριση κινητήρα.

Για κάθε μια από αυτές τις παραμέτρους παρέχεται μια βαθμολογία από το 1 έως το 5. Το άθροισμα μπορεί συνεπώς να πέσει μέσα σε ένα διάστημα μεταξύ 15 (τιμή που υποδεικνύει την πλήρη κατάσταση συνείδησης και επαγρύπνησης) και 3 (ελάχιστη βαθμολογία, βαθύς δείκτης κώματος).

Για να αποφασίσω το θάνατο του εγκεφάλου

Η διαγνωστική διαδικασία για τον προσδιορισμό της κατάστασης του μη αναστρέψιμου κώματος είναι αρθρωτή και υπόκειται σε πολύ σαφείς κατευθυντήριες γραμμές (Διάταγμα του Υπουργείου Υγείας της 11.04.2008, που δημοσιεύθηκε στην Επίσημη Εφημερίδα αριθ. 136).

Η νοσοκομειακή περίθαλψη του νοσοκομείου, κατόπιν αιτήματος του γιατρού ή του χώρου έκτακτης ανάγκης που θεραπεύει τον ασθενή, συγκαλεί ένα συμβούλιο αποτελούμενο από 3 γιατρούς:

• Ένας νευρολόγος (ή, εναλλακτικά, ένας ειδικός στον τομέα της ηλεκτροεγκεφαλογραφίας, όπως ο νευροφυσιολόγος ή ο νευροχειρουργός).
• Ένας ειδικός στην αναισθησία και την αναζωογόνηση .
• Ένας ιατρικός εξεταστής (ένας ανατομικός παθολόγος ή ένας γιατρός του υγειονομικού τμήματος), ο οποίος έχει αναλάβει το ρόλο του εγγυητή της ορθής εκτέλεσης της διαδικασίας.

Αυτοί οι επαγγελματίες έχουν το καθήκον να παρακολουθούν τον ασθενή για συνολική περίοδο 6 ωρών (ενήλικες και παιδιά άνω των 5 ετών), προκειμένου να διαπιστώσουν την ύπαρξη 3 παραμέτρων που είναι απαραίτητες για να δηλώσουν την κατάσταση του μη αναστρέψιμου κώματος, δηλ. :

1. Απώλεια συνείδησης και εγρήγορσης που συνοδεύεται από απώλεια αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους και απώλεια αυτόνομης αναπνοής.
2. Απουσία εγκεφαλικής δραστηριότητας, που ανιχνεύεται με ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (EEG).
3. Απουσία εγκεφαλικής ροής αίματος, που ανιχνεύεται με τη διεξαγωγή αγγειογραφίας του κρανίου, εγκεφαλικής αγγειογραφίας, εγκεφαλικής σπινθηρογραφίας ή διακρανιακού Doppler.

Το συμβούλιο των ιατρών που συγκαλείται έχει την υποχρέωση να πραγματοποιήσει δύο έρευνες για τις παραμέτρους που περιγράφονται, μία στην αρχή των 6 ωρών παρατήρησης και μία στο τέλος.

Εάν πληρούνται αυτά τα κριτήρια, υπάρχει η διπλά επιβεβαιωμένη και νομικά έγκυρη επικύρωση της διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου.

Προσοχή! Η διάγνωση του μη αναστρέψιμου κώματος επιτρέπει τη διακοπή των υπηρεσιών υγείας σε ένα άτομο. Πρέπει να ληφθεί μέριμνα ώστε να μην συγχέεται η διαδικαστική διαδικασία που αποσκοπεί στη διαπίστωση της κατάστασης του μη αναστρέψιμου κώματος με την ευθανασία . Στον κώμα τέταρτου βαθμού, δεν υπάρχει πλέον ένας τρόπος για να αποκατασταθούν οι λειτουργίες του εγκεφάλου, να τεθούν σε κίνδυνο ανεπανόρθωτα, μια κατάσταση που καθορίζει τον ίδιο τον θάνατο.

θεραπεία

Όπως υποδηλώνει ο όρος "μη αναστρέψιμο", από το τελευταίο στάδιο της ανάκαμψης κώματος δεν είναι εφικτό και, δυστυχώς, δεν υπάρχουν χρήσιμες παρεμβάσεις για την αποκατάσταση ζωτικών λειτουργιών. Με άλλα λόγια, η διάγνωση του μη αναστρέψιμου κώματος ισοδυναμεί με το θάνατο του ατόμου .

Τι συμβαίνει μετά τη διάγνωση μη αναστρέψιμου κώματος

1. Μη αναστρέψιμο κώμα: αναστολή καρδιοαναπνευστικής υποστήριξης

Αφού επιβεβαιωθεί η διάγνωση μη αναστρέψιμου κώματος, όλες οι θεραπείες καρδιοαναπνευστικής υποστήριξης αναστέλλονται.

Κατά τη διάρκεια της άπνοιας του ασθενούς σε ένα μη αναστρέψιμο κώμα, μπορεί να εμφανιστούν αντανακλαστικά του μοσχεύματος του νωτιαίου μυελού (φαινόμενο Λαζάρου). αυτές οι κινήσεις περιλαμβάνουν opisthotonos (υπερέκταση και σπαστικότητα του κεφαλιού και της σπονδυλικής στήλης), περιστροφή του λαιμού, ακαμψία των ποδιών και κάμψη των άνω άκρων.

Η διακοπή της αεραγωγικής υποστήριξης έχει ως αποτέλεσμα τερματικές αρρυθμίες. η τελική καρδιακή ανακοπή του ασθενούς σε ένα μη αναστρέψιμο κώμα συμβαίνει μετά από μερικές ώρες ή λίγες μέρες.

2. Μη αναστρέψιμο κώμα: δωρεά οργάνων

Μόλις ολοκληρωθεί η διαδικαστική διαδικασία που αποσκοπεί στη διαπίστωση της κατάστασης του μη αναστρέψιμου κώματος, μπορεί να εξεταστεί η δυνατότητα δωρεάς οργάνων, υπό την προϋπόθεση της συγκατάθεσης των μελών της οικογένειας και εφόσον επιτρέπονται οι γενικές συνθήκες (δηλαδή εάν το υποκείμενο είναι καλό υποψήφιο για ηλικία ή δεν υπάρχουν σοβαρές ταυτόχρονα ασθένειες).

Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής σε ένα μη αναστρέψιμο κώμα μπορεί να διατηρηθεί "ζωντανός" τεχνητά, με τον εξοπλισμό ανάνηψης, μέχρι να αφαιρεθεί η δωρεά οργάνου, σύμφωνα με τις Οδηγίες του Εθνικού Κέντρου Μεταμοσχεύσεων.