Βαριατρική Χειρουργική

Παχυσαρκία και Βαριατρική Χειρουργική

Η παχυσαρκία είναι μια χρόνια πάθηση που συχνά είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί με μια απλή διατροφή σε συνδυασμό με τακτική άσκηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η βαριατρική χειρουργική επέμβαση είναι μια έγκυρη θεραπευτική επιλογή, ειδικά για τους σοβαρά παχύσαρκους ανθρώπους που πάσχουν από σοβαρά προβλήματα υγείας που επιδεινώνονται από το υπερβολικό βάρος.

Η βαριατρική χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει μια ποικιλία διαδικασιών που προάγουν την απώλεια βάρους μειώνοντας την πρόσληψη τροφής και / ή την απορρόφηση. Η απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί μειώνοντας το μέγεθος του στομάχου με ένα γαστρικό επίδεσμο, με χειρουργική εκτομή (μερική κατακόρυφη γαστρεκτομή ή εκτροπή του βλενοπαγανισμού με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη) ή δημιουργώντας μια μικρή γαστρική θήκη συνδεδεμένη απευθείας σε ένα τμήμα του λεπτού εντέρου γαστρική παράκαμψη και παραλλαγές). Το καλύτερο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται όταν ο ασθενής που υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση είναι αποφασισμένος να τηρήσει αυστηρές διαιτητικές οδηγίες και να εκτελεί τακτική σωματική δραστηριότητα μετά την επέμβαση. Επιπλέον, το υποκείμενο πρέπει να συμφωνήσει να δεσμευτεί για μακροπρόθεσμη παρακολούθηση και μετεγχειρητική ιατρική θεραπεία. Αυτές οι συμπεριφορές είναι απαραίτητες για τη διατήρηση των αποτελεσμάτων που επιτυγχάνονται με τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση.

ενδείξεις

Επί του παρόντος, η βαριατρική χειρουργική επέμβαση είναι μια κατάλληλη επιλογή για τους ασθενείς που:

• Παρουσιάζουν μια σοβαρή παχυσαρκία.
• Δεν κατάφεραν να επιτύχουν αποτελεσματικά αποτελέσματα με ένα πρόγραμμα ελεγχόμενων τροφίμων (με ή χωρίς φαρμακολογική υποστήριξη).
• Παρουσιάζουν σχετικές παθολογίες, όπως υπέρταση, μειωμένη ανοχή γλυκόζης, σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμία και αποφρακτική άπνοια ύπνου.

Ο δείκτης μάζας σώματος ( ΔΜΣ ) χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των επιπέδων παχυσαρκίας, έναν δείκτη της κατάστασης βάρους ενός ατόμου που συγκρίνει το ύψος και το βάρος. Ένα άτομο με BMI ≥ 30 θεωρείται παχύσαρκο .

Η βαριατρική χειρουργική επέμβαση συνιστάται μόνο για άτομα με τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• ΒΜΙ> 40 (παχυσαρκία της κατηγορίας ΙΙΙα / πολύ σοβαρή).
• ΒΜΙ> 35 (παχυσαρκία 2ης / 2ης τάξης), που σχετίζεται με τουλάχιστον μία παθολογική κατάσταση που συνδέεται με την παχυσαρκία και μπορεί να βελτιωθεί με την απώλεια βάρους.

Ωστόσο, πρόσφατες έρευνες υποδηλώνουν ότι η χειρουργική επέμβαση μπορεί επίσης να είναι κατάλληλη για άτομα με ΔΜΣ 35-40 χωρίς σχετική νόσο ή ΔΜΣ 30-35 και σημαντικές συννοσηρότητες.

Όποιος εξετάζει τη δυνατότητα να υποβληθεί σε βαριατρική χειρουργική για να επιτύχει σημαντική απώλεια βάρους, θα πρέπει να γνωρίζει τους κινδύνους και τα οφέλη της θεραπείας.

Ο ασθενής μπορεί να θεωρηθεί κατάλληλος για βαριατρική επέμβαση εάν:

• Δεν επιτυγχάνει ή διατηρεί ένα ευεργετικό επίπεδο απώλειας βάρους (για τουλάχιστον έξι μήνες) υιοθετώντας κατάλληλες μη χειρουργικές λύσεις, όπως διατροφή, φάρμακα και άσκηση.
• Συμφωνεί να δεσμευτεί μακροπρόθεσμα, μετά την επέμβαση, να υιοθετήσει μια υγιεινή διατροφή και να ακολουθήσει τακτική σωματική δραστηριότητα. Γνωρίζει λοιπόν τα όρια που θα πρέπει να αντιμετωπίσει στις μελλοντικές επιλογές τροφίμων και την ανάγκη τακτικής παρακολούθησης.
• Δεν παρουσιάζει ιατρικά ή ψυχολογικά εμπόδια στη χειρουργική επέμβαση ή στη χρήση της αναισθησίας, δεν καταχράται το αλκοόλ ή / και τα ναρκωτικά.
• Έχει κίνητρο να βελτιώσει την υγεία του και έχει επίγνωση του τρόπου με τον οποίο η ζωή μπορεί να αλλάξει μετά από χειρουργική επέμβαση (για παράδειγμα, οι ασθενείς πρέπει να προσαρμοστούν στις παρενέργειες, όπως η ανάγκη να μασάει καλά τα τρόφιμα ή η αδυναμία κατανάλωσης μεγάλων ποσοτήτων των τροφίμων).

Δεν υπάρχει απολύτως ασφαλής μέθοδος, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής επέμβασης, για να προκαλέσετε σημαντική απώλεια βάρους και να την διατηρήσετε με την πάροδο του χρόνου. Μερικά άτομα που υποβάλλονται σε μια διαδικασία χειρουργικής επέμβασης μπορεί να παρουσιάσουν χαμηλότερη απώλεια βάρους από ότι αναμένεται. άλλοι μπορεί να ανακτήσουν μέρος του χαμένου σωματικού βάρους με την πάροδο του χρόνου. Η ανάκτηση μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τον βαθμό παχυσαρκίας και τον τύπο χειρουργικής επέμβασης. Ακόμη και ορισμένες κακές συνήθειες, όπως η έλλειψη άσκησης ή η συχνή κατανάλωση σνακ υψηλής θερμιδικής αξίας, μπορεί να επηρεάσουν τη μακροπρόθεσμη έκβαση της θεραπείας.

ταξινόμηση

Οι βαριατρικές διαδικασίες μπορούν να ομαδοποιηθούν σε τρεις κύριες κατηγορίες:

• Παρεμβάσεις κακής απορρόφησης. Οι χειρουργικές επεμβάσεις με κακή απορροφητικότητα μειώνουν την απορρόφηση των τροφίμων. Αυτές οδηγούν σε μια μη αναστρέψιμη μείωση του μεγέθους του στομάχου και η αποτελεσματικότητά τους προέρχεται κυρίως από τη δημιουργία μιας φυσιολογικής κατάστασης: η γαστρική κοιλότητα συνδέεται με το τερματικό τμήμα του λεπτού εντέρου, με επακόλουθο τον περιορισμό της απορρόφησης θερμίδων και θρεπτικών ουσιών. Ανήκουν σε αυτόν τον τύπο:
  • Διπολική διακλαδίωση (ευρύτερη μορφή γαστρικής παράκαμψης, με γαστρική θήκη που συνδέεται με τον ειλεό, προκαλεί την πιο ακραία δυσαπορρόφηση).
  • Jejuno-ileal by-pass;
• Περιοριστικές διαδικασίες. Οι γαστρο-καταστροφικές παρεμβάσεις περιορίζουν την εισαγωγή τροφής μέσω μιας επικρατούσας μηχανικής δράσης. Βασίζονται στον σχηματισμό ενός μικρού γαστρικού θύλακα στο άνω μέρος του στομάχου, ο οποίος περιορίζει τον γαστρικό όγκο και αφήνει το διατροφικό κανάλι σε συνέχεια μέσω ενός στενού και μη διαπερατού ανοίγματος. Οι περιοριστικές διαδικασίες δρουν για τη μείωση της ποσότητας τροφής που λαμβάνεται από το στόμα. Ανήκουν σε αυτόν τον τύπο:
  • Ρυθμιζόμενη γαστρική ταινία.
  • Κάθετη γαστροπροπλαστική.
  • Γαστρεκτομή μανικιού (μερική κατακόρυφη γαστρεκτομή).
  • Ενδογαστρικό μπαλόνι (παροδική μη χειρουργική θεραπεία).
• Μικτές παρεμβάσεις. Οι μικτές βαριατρικές επεμβάσεις εφαρμόζουν ταυτόχρονα και τις δύο τεχνικές, όπως στην περίπτωση της γαστρικής παράκαμψης ή της γαστρεκτομής του μανικιού με τον δωδεκαδακτυλικό διακόπτη .

Ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης που περισσότερο από κάθε άλλο μπορεί να βοηθήσει ένα παχύσαρκο άτομο εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Οι ασθενείς θα πρέπει να συζητήσουν με τον χειρούργο αναφοράς ποια επιλογή ταιριάζει καλύτερα στις ανάγκες τους.

Η βαριατρική χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω τυπικών «ανοιχτών » προσεγγίσεων, οι οποίες περιλαμβάνουν λαπαροτομή με τομή του κοιλιακού τοιχώματος ή με λαπαροσκόπηση . Με τη δεύτερη τεχνική, οι γιατροί εισάγουν χειρουργικά εργαλεία μέσα από μικρές περικοπές που γίνονται στην κοιλιά, καθοδηγούμενες από μια μικρή κάμερα που μεταδίδει τις εικόνες σε μια οθόνη. Επί του παρόντος, στις περισσότερες περιπτώσεις, πραγματοποιούνται λαπαροσκοπικές βαριατρικές επεμβάσεις, διότι είναι ελάχιστα επεμβατικές, απαιτούν μικρότερες τομές, δημιουργούν λιγότερες βλάβες στους ιστούς και συνδέονται με λιγότερα μετεγχειρητικά προβλήματα. Ωστόσο, δεν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι για λαπαροσκόπηση. Οι εξαιρετικά παχύσαρκοι ασθενείς (π.χ.> 350 κιλά) που έχουν υποβληθεί σε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στο στομάχι ή έχουν σύνθετα προβλήματα υγείας (σοβαρή καρδιακή και πνευμονική νόσο) μπορεί να απαιτούν ανοικτή προσέγγιση.

Χειρουργικές επιλογές

Υπάρχουν τέσσερις τύποι χειρουργικών επεμβάσεων που συνήθως εφαρμόζονται: ρυθμιζόμενη γαστρική ταινία (AGB), γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y (RYGB), εκτοπισμός βλενοπαγρεπτικού με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη (BPD-DS) και γαστρεκτομή κατακόρυφου μανικιού (ή γαστρεκτομή μανικιού) .

• Ρυθμιζόμενη γαστρική ταινία (AGB) : γαστρο-καταστροφική επέμβαση που μειώνει την πρόσληψη τροφής τοποθετώντας μια ελαστική ζώνη σιλικόνης γύρω από το ανώτερο τμήμα του στομάχου. Αυτό σας επιτρέπει να δημιουργήσετε μια μικρή γαστρική θήκη που επικοινωνεί με το υπόλοιπο στομάχι μέσα από ένα στενό αδιόρθωτο στόμιο εκκένωσης. Η ικανότητα συγκράτησης της γαστρικής θήκης μπορεί να προσαρμοστεί σύμφωνα με τις ανάγκες του ασθενούς χωρίς να καταφεύγει σε περαιτέρω χειρουργική επέμβαση. Στην πραγματικότητα, ο επίδεσμος στεγάζει ένα αλατούχο διάλυμα που μπορεί να αυξηθεί ή να μειωθεί, μεταβάλλοντας το συστολικό αποτέλεσμα, μέσω ενός λεπτού καθετήρα που το συνδέει με μια δεξαμενή τοποθετημένη ακριβώς κάτω από το δέρμα.

  Η απώλεια βάρους οφείλεται κυρίως στην περιορισμένη ποσότητα τροφής που μπορεί να προσληφθεί σε ένα μόνο γεύμα (πρώιμη κορεσμό) και στην αύξηση του χρόνου που απαιτείται για την πέψη των εισαγόμενων τροφίμων. Συχνά εκτελείται με λαπαροσκόπηση (LAGB) και αντιπροσωπεύει μια αναστρέψιμη παρέμβαση: η γαστρική κοιλότητα δεν έχει τομή και ο επίδεσμος μπορεί να αφαιρεθεί. Απώλεια βάρους: περίπου το 50% του υπερβολικού βάρους.

• Roux-en-Y γαστρική παράκαμψη ( RYGB): είναι μια μικτή παρέμβαση, η οποία περιορίζει τόσο την πρόσληψη όσο και την απορρόφηση των τροφίμων. Η ποσότητα φαγητού που καταναλώνεται περιορίζεται από τη μείωση (με χειρουργική εκτομή) του στομάχου σε μια μικρή τσάντα, παρόμοια σε μέγεθος με την τσέπη που δημιουργείται με τη γαστρική ζώνη. Επιπλέον, αυτός ο μικρός σάκος συνδέεται, μέσω βλεφαρίδας, κατευθείαν στο λεπτό έντερο (στην νήστιδα), αποκλείοντας την πεπτική οδό που είναι υπεύθυνη για την απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών (τμήμα του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου και της χοληφόρου οδού). Το RYGB θεωρείται μη αναστρέψιμη παρέμβαση, αλλά, σε ορισμένες περιπτώσεις, η διαδικασία μπορεί να αντιστραφεί εν μέρει. Απώλεια βάρους: περίπου 60-70% του πλεονάζοντος βάρους
• Biliopancreatic εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη ( BPD-DS ) : συνήθως αναφέρεται ως "διακόπτης δωδεκαδακτύλου" (δωδεκαδακτυλικό αναστροφή), είναι μια πολύπλοκη βαριατρική χειρουργική επέμβαση με τρεις ιδιαιτερότητες: 1) εξαλείφει ένα μεγάλο μέρος του στομάχου (κάθετη εκτομή), καθιστώντας τους ασθενείς νωρίς, οι οποίοι είναι "υποχρεωμένοι" να τρώνε λιγότερο. 2) είναι μια παρέμβαση δυσαπορρόφησης, όπου η τροφή εκτρέπεται και περιορίζεται στην απορρόφηση της: ο χειρουργός πραγματοποιεί ένα νέο διατροφικό σωλήνα, δημιουργώντας αναστόμωση μεταξύ της υπολειμματικής γαστρικής κοιλότητας και της οδού του λεπτού εντέρου (ειλεός). 3) η λειτουργικότητα της χολής, του παγκρεατικού χυμού και των εντερικών χυμών τροποποιείται, επηρεάζοντας την ικανότητα του σώματος να αφομοιώσει τα στοιχεία και να απορροφήσει θερμίδες. Αυτή η λειτουργία αφήνει ένα μικρό μέρος του δωδεκαδακτύλου που είναι απαραίτητο για την απορρόφηση τροφής, βιταμινών και μετάλλων. Ωστόσο, όταν ο ασθενής καταπιεί ένα γεύμα, το μεγαλύτερο μέρος του εντέρου παρακάμπτεται (είναι μια "πιο δραστική από την προηγούμενη" διαδικασία). Η απόσταση μεταξύ του στομάχου και του παχέος εντέρου γίνεται πολύ μικρότερη μετά από αυτή τη λειτουργία, περιορίζοντας έτσι τον φυσιολογικό τρόπο απορρόφησης της τροφής. Το BPD-DS προκαλεί σημαντική απώλεια βάρους (περίπου 65-75% της περίσσειας βάρους). Ωστόσο, η μείωση της ποσότητας των θρεπτικών ουσιών, των βιταμινών και των ανόργανων ουσιών που απορροφώνται συνεπάγεται υψηλό κίνδυνο μακροχρόνιων επιπλοκών (αναιμία, οστεοπόρωση κ.λπ.). Για το λόγο αυτό, η βιλοπανακλαστική εκτροπή συνιστάται γενικά μόνο όταν πιστεύεται ότι η γρήγορη απώλεια βάρους είναι απαραίτητη για την αποφυγή σοβαρών καταστάσεων υγείας, όπως είναι οι καρδιακές παθήσεις.
• Μερική κατακόρυφη γαστρεκτομή (VSG, γαστρεκτομή κάθετου χιτωνίου): ανήκει στις παρεμβάσεις γαστρεντερίτιδας, επειδή περιορίζει την πρόσληψη τροφής μειώνοντας το μέγεθος του στομάχου
  Αυτή η μορφή βαριατρικής χειρουργικής χρησιμοποιείται για τη θεραπεία σοβαρά παχύσαρκων ατόμων (BMI ≥ 60), για τα οποία δεν συνιστάται η εκτέλεση επιδέσμου ή γαστρικής παράκαμψης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, στην πραγματικότητα, και οι δύο διαδικασίες θα συνεπαγόταν έναν πολύ υψηλό κίνδυνο να προκαλέσουν επιπλοκές. Ο στόχος της διαδικασίας είναι να προκαλέσει μια πρώιμη αίσθηση κορεσμού. Για να το ακολουθήσει, πραγματοποιείται μερική κάθετη εκτομή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η οποία επηρεάζει το 80-90% του στομάχου. Η απώλεια βάρους πρέπει να είναι περίπου 60%. Μόλις επιτευχθεί αυτό, θα πρέπει να είναι δυνατή η εκτέλεση ενός επίδεσμου ή γαστρικής παράκαμψης με ασφάλεια.

Ο ασθενής και ο ικανός χειρουργός πρέπει να αντιμετωπίσουν τον εαυτό τους για να επιλέξουν την καλύτερη χειρουργική επιλογή, αξιολογώντας τις μακροπρόθεσμες επιδράσεις και τυχόν επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση (όπως προβλήματα που σχετίζονται με τη δυσαπορρόφηση, τον εμετό και την οισοφαγική παλινδρόμηση, η αδυναμία κατανάλωσης μεγάλων γευμάτων, η ανάγκη περιορισμού ορισμένων τροφίμων κ.λπ.). Άλλοι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη είναι ο ΔΜΣ του ασθενούς, οι διατροφικές του συνήθειες, οι επιπτώσεις της παχυσαρκίας στην υγεία του και οι προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις του στομάχου.

αποτελεσματικότητα

Ο σκοπός της βαριατρικής χειρουργικής είναι να μειώσει τον κίνδυνο ασθένειας ή θανάτου που σχετίζεται με την παχυσαρκία. Σε γενικές γραμμές, οι κακή απορρόφηση προκαλούν μεγαλύτερη απώλεια βάρους από ό, τι οι περιοριστικές διαδικασίες, αλλά έχουν υψηλότερο προφίλ κινδύνου.

Ανάκτηση μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση

Αμέσως μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής περιορίζεται σε υγρή διατροφή, η οποία περιλαμβάνει τρόφιμα όπως ζωμό ή αραιωμένους χυμούς φρούτων. Αυτή η γραμμή υιοθετείται μέχρι την πλήρη αποκατάσταση της γαστρεντερικής οδού από τη λειτουργία. Στα μεταγενέστερα στάδια, ο ασθενής "αναγκάζεται" να παίρνει μόνο μέτριες ποσότητες τροφής, επειδή αν υπερβεί την ικανότητα συγκράτησης του στομάχου μπορεί να παρουσιάσει ναυτία, κεφαλαλγία, έμετο, διάρροια, δυσφαγία και ούτω καθεξής. Οι περιορισμοί στη διατροφή εξαρτώνται εν μέρει από τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης. Πολλοί ασθενείς, για παράδειγμα, θα πρέπει να λαμβάνουν καθημερινά μια πολυβιταμινούχο φάρμακο για να αντισταθμίσουν τη μειωμένη απορρόφηση των απαραίτητων θρεπτικών ουσιών.

Παρενέργειες

Μια ποικιλία επιπλοκών μπορεί να συσχετιστεί με βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις. Οι κίνδυνοι εξαρτώνται από τον τύπο παρέμβασης και από οποιαδήποτε άλλα προβλήματα υγείας που παρουσιάζονται πριν από την επέμβαση. Μετεγχειρητικά, μερικές βραχυπρόθεσμες επιπλοκές (εντός 1-6 εβδομάδων μετά τη χειρουργική επέμβαση) μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία, λοίμωξη από χειρουργική πληγή, απόφραξη του εντέρου, ναυτία και έμετο (λόγω υπερκατανάλωσης ή στένωσης στη χειρουργική περιοχή). Άλλα προβλήματα που μπορεί να προκύψουν σχετίζονται με ελλείψεις θρεπτικών ουσιών, χαρακτηριστικές των ατόμων που υποβάλλονται σε βλαταρινικές διαταραχές που δεν λαμβάνουν βιταμίνες και ανόργανα συστατικά. σε ακραίες περιπτώσεις, αν οι ασθενείς δεν αντιμετωπίσουν το πρόβλημα, μπορούν να εμφανιστούν ασθένειες όπως η πελλάγρα (που προκαλούνται από ανεπάρκειες της βιταμίνης Β3, νιασίνη), κακοήθη αναιμία (έλλειψη Β12) και beriberi (που προκαλείται από την έλλειψη βιταμίνης Β1 θειαμίνης). Μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση, άλλες σημαντικές ιατρικές επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν: φλεβική θρομβοεμβολή (βαθιά φλεβική θρόμβωση στα πόδια και πνευμονική εμβολή), καρδιακή προσβολή, πνευμονία, λοιμώξεις του ουροποιητικού, γαστρεντερικά έλκη, γαστρικό και / ή εντερικό συρίγγιο, εσωτερική κήλη).