γενικότητα
Ένα περινιακό συρίγγιο είναι μια σωληνοειδής βλάβη (ένα μικρό κανάλι) που συνδέει το τερματικό τμήμα του εντέρου με το δέρμα γύρω από τον πρωκτό. Αυτός ο δίαυλος αντιπροσωπεύει την παθολογική εξέλιξη ενός αποστήματος, το οποίο με τη σειρά του προέρχεται από τη μόλυνση ενός εκ των αδένων που εκκρίνουν βλέννα που υπάρχουν στο πρωκτικό κανάλι. από αυτή τη λοίμωξη έρχεται μια συλλογή πύου, η οποία φτάνει στο δέρμα και προσπαθεί να κάνει το δρόμο της προς τα έξω.
Η διάγνωση του περιστασιακού συριγγίου βασίζεται σε φυσική εξέταση, με ορθική εξερεύνηση και ψηλάφηση του πρωκτού και των περιβαλλόντων ιστών. Για να καθορίσετε την πορεία του καναλιού και να προσδιορίσετε τυχόν δευτερεύουσες επεκτάσεις, ο γιατρός μπορεί να χρησιμοποιήσει ενδοεγχειρητική υπερηχογραφήματα ή απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού.
Η θεραπεία του περινιακού συρίγγου είναι μόνο χειρουργική και είναι απαραίτητη για την απομάκρυνση της χρόνιας μολυσματικής διαδικασίας, τη διατήρηση της ακεραιότητας των σφιγκτήρων και τη διατήρηση της πρωκτικής αντοχής.
Προϋπόθεση: το περινιακό απόστημα
Το περιπρωκτικό απόστημα είναι μια συλλογή πύου που προκύπτει από μια φλεγμονώδη διαδικασία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η φλογώση είναι ένας αμυντικός μηχανισμός κατά μιας ειδικής μόλυνσης, η οποία επηρεάζει τους μικροσκοπικούς αδένες Hermann και Desfosses, που βρίσκονται μέσα στο πρωκτικό κανάλι. Η κανονική λειτουργία αυτών των ανατομικών δομών είναι να εκκρίνουν βλέννα για να διευκολύνουν τη διέλευση των περιττωμάτων.
Το περινιακό απόστημα και το συρίγγιο αντιπροσωπεύουν δύο διαφορετικά στάδια της ίδιας παθολογίας:
- Το απόστημα αντιπροσωπεύει την οξεία φάση μιας λοίμωξης που προέρχεται από τους αδένες που εκκρίνουν βλέννα που υπάρχουν στον πρωκτικό σωλήνα.
- Το συρίγγιο αντιπροσωπεύει μια χρόνια εξέλιξη αυτής της μεθόδου που προκαλεί έκχυση (μόλυνση με σχηματισμό πύου).
Η λοίμωξη εξαπλώνεται στους ιστούς χρησιμοποιώντας τα αδενικά κανάλια και φθάνει στο περιπρωκτικό δέρμα όπου, λόγω της αντίστασης που αντιτίθεται σε αυτό, σταματά. Αμέσως κάτω από το δέρμα, λοιπόν, όλο το υλικό που παράγεται από τη φλεγμονώδη διαδικασία συσσωρεύεται και στη συνέχεια εξελίσσεται σε πύον.
Οι παράγοντες που μπορούν να ευνοήσουν την ανάπτυξη ενός περιγεννητικού αποστήματος ποικίλουν και περιλαμβάνουν αλλοιώσεις της συνοχής των κόπρανα (διαρροϊκά σύνδρομα ή, αντίθετα, διέλευση πολύ σκληρού κοπράνου), μερικές χρόνιες εντερικές ασθένειες (όπως η νόσος του Crohn και ελκώδη ορθοκολίτιδα) και τα επακόλουθα των χειρουργικών επεμβάσεων σε αιμορροΐδες και σχισμές.
Το περιπρωκτικό απόστημα είναι μια πολύ οδυνηρή κατάσταση, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από πυρετό και γενικευμένη δυσφορία. Η συλλογή του πύου, τοποθετημένη αμέσως στην περιοχή του πρωκτού, μπορεί να διαφύγει από το δέρμα που το περιέχει, αυθόρμητα ή μετά από χειρουργική τομή.
τι
Ένα περινιακό συρίγγιο είναι ένα είδος σήραγγας. το οποίο έχει στόμιο στο πρωκτικό κανάλι και το άλλο στην επιφάνεια του περιπρωκτικού δέρματος.
Το συρίγγιο μπορεί να σχηματίζεται αυθόρμητα ή να αντιπροσωπεύει την επιπλοκή διαφόρων παθολογικών συμπτωμάτων της ορθοπρωκτικής περιοχής.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, ένα περινιακό συρίγγιο είναι η συνέπεια της παροχέτευσης επαναλαμβανόμενων αποστημάτων λόγω μιας πυώδους μόλυνσης.
Ταξινόμηση κατά Parks
Η κυτταρική διαδικασία μπορεί να διευθετηθεί με διάφορους τρόπους γύρω από και μέσα από τους μυς της περινεφικής περιοχής.
Ανάλογα με τον τύπο της διαδρομής, δηλαδή τον τρόπο με τον οποίο περνούν μέσα από τα σφιγκτήρες, τα συρίγγια ταξινομούνται σε:
- Διαμεσολαβητές (70%);
- Μετασχηματιστές (23%);
- Sovrasfinteriche (5%);
- Εξαιρετικά (2%).
Οι κύριες διαδρομές (ή διαδρομές) μπορούν με τη σειρά τους να έχουν δευτερεύοντα υποκαταστήματα.
αιτίες
Όταν το απόστημα, το οποίο προέρχεται από τον πρωκτικό αδένα, διαπερνά το δέρμα του περινέου, σχηματίζεται μια οδό (συρίγγιο), η οποία συνδέει το εσωτερικό στόμιο με ένα δεύτερο άνοιγμα στο δέρμα.
Επομένως, το περινιακό συρίγγιο έχει:
- Ένα εσωτερικό ή πρωτόγονο στόμιο .
- A μέσω του συριγγίου (ή της διαδρομής).
- Ένα δευτερογενές στόμιο, γενικά, εξωτερικό (υπάρχουν σπάνιες περιπτώσεις στις οποίες το δευτερεύον στόμιο είναι εσωτερικό, όπως για τα ενδομυϊκά συρίγγια του ορθού).
Κανονικά, οι αδένες Hermann και Desfosses ευνοούν τη διέλευση των περιττωμάτων, εκκρίνουν μια λιπαντική βλέννα στις πρωκτικές κρύπτες (μικρές κοιλότητες σε σχήμα φωλιάς καταρράκτη που είναι διατεταγμένες στην περιοχή του πρωκτού με κυκλικό τρόπο). Η λοίμωξη προκύπτει από τη διείσδυση βακτηρίων ή ξένων υλικών μέσα στον πρωκτικό αδένα, που εμποδίζει τον αγωγό από τον οποίο βγαίνει η βλέννα.
Η φλεγμονή προκαλείται ως αμυντικός μηχανισμός - καθορίζει τη συλλογή του πύου. Εν τω μεταξύ, η λοίμωξη εξαπλώνεται στους περιβάλλοντες ιστούς, σχηματίζοντας ένα κανάλι που συνδέει τον πρωκτικό αδένα (από τον οποίο προέρχεται το απόστημα) με το δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής. Στην πραγματικότητα, το πυώδες υλικό επιδιώκει μια διέξοδο προς τα έξω, αλλά παραμένει περιεχόμενη από το περιπρωκτικό δέρμα, όπου, λόγω της αντίστασης που αντιτίθεται σε αυτό, σταματά.
Όταν το δέρμα σκιστεί, δημιουργείται ένα συρίγγιο: το κανάλι μέσω του οποίου έχει περάσει το πύον μπορεί να παραμείνει και το εξωτερικό στόμιο, κοντά στον πρωκτό, παραμένει ανοιχτό.
Παράγοντες που προδιαθέτουν
Ορισμένες παθολογικές καταστάσεις, όπως η εκκολπωματίτιδα, η κολίτιδα, η νόσος του Crohn ή άλλες φλεγμονώδεις ασθένειες του εντέρου, μπορούν να καταστήσουν πιο πιθανή την ανάπτυξη περινιακού συριγγίου. Μερικές φορές αυτή η βλάβη είναι συγγενής.
Άλλοι παράγοντες που προδιαθέτουν την ανάπτυξη ενός περινιακού συριγγίου είναι:
- Τοπικά τραύματα (διείσδυση ξένων σωμάτων, πρωκτικός ερωτισμός, λανθασμένη εκτέλεση κλύσματος, σκληρό βόλλο κλπ.).
- Παρουσία στερεών καταλοίπων στο κοπτικό υλικό, τα οποία είναι σφηνωμένα στο αδενικό στόμιο.
- Μεταβολή της σταθερότητας του pH ή των κοπράνων (π.χ. διαρροϊκά σύνδρομα, δυσκοιλιότητα κ.λπ.).
- Νεοπλάσματα της πρωκτικής ή πρωκτικής οδού.
- Επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης (επισειοτομή, αιμορροϊδεκτομή, προστατεκτομή κ.λπ.).
- Η φυματίωση?
- Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα (π.χ. χλαμύδια, σύφιλη και αφροδισιακό λεμφογρακουλίωμα).
Συμπτώματα, σημεία και επιπλοκές
Τα περισσότερα συρίγγια προέρχονται από ανορθολογικές κρύπτες και συνδέουν το εσωτερικό του πρωκτικού καναλιού ή του ορθού με το περίνεο.
Αυτός ο τραυματισμός συνήθως συνοδεύεται από:
- Ερεθισμός γύρω από τον πρωκτό με φαγούρα, κάψιμο και, ενίοτε, έντονο πόνο.
- Διαλείπουσα ή σταθερή έκκριση πύου ή ορρού υλικού από μια μικρή τρύπα που βρίσκεται κοντά στον πρωκτό, η οποία δεν έχει καμία τάση να επουλώνεται.
- Πόνος και πυρετός όταν το συρίγγιο μολυνθεί και προκαλεί πάλι απόστημα.
Τα συμπτώματα του περιγεννητικού συριγγίου τείνουν να επιτεθούν κατά τη διάρκεια της αφόδευσης και μπορεί να σχετίζονται με την εμφάνιση απώλειας αίματος και ρύπανσης του ρούχου (σε ορισμένες περιπτώσεις, το εκκρινόμενο υλικό αναμειγνύεται με περιττώματα).
Το εξωτερικό διάτρητο στόμιο μπορεί να κλείσει αυθόρμητα για μια μεταβλητή περίοδο και στη συνέχεια να ανοίξει ξανά για να εκκρίνει το πυώδες υλικό του ορού (προφανής επούλωση με σχηματισμό νέου αποστήματος).
Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί επίσης να εμφανιστούν γενικά συμπτώματα, όπως κόπωση, πυρετός και πυελικός πόνος.
Εάν η παθολογική διεργασία της μετάδοσης προχωρήσει και γίνει χρόνια, εμπλέκοντας την περινιακή επιφάνεια σε διαφορετικά σημεία, μπορεί να ευνοήσει τη σοβαρή βλάβη των σφιγκτήρων (μυών γύρω από τον πρωκτό που είναι κατάλληλοι για αντοχή).
διάγνωση
Η διάγνωση του περιστασιακού συριγγίου βασίζεται σε φυσική εξέταση, με ορθική εξερεύνηση και ψηλάφηση του πρωκτού και των περιβαλλόντων ιστών.
Κατά την επιθεώρηση, ο πρωκτολόγος μπορεί να αντιμετωπίσει ένα ή περισσότερα δευτερεύοντα εξωτερικά ανοίγματα, μερικές φορές με την εμφάνιση ενός κουμπιού κοκκοποίησης που εκκρίνει πύο. Κατά την ψηλάφηση, το περινιακό συρίγγιο μπορεί να οδηγήσει σε υποδερμική βλάβη σχήματος καλωδίου και ινώδους, προς την κατεύθυνση του σπειροειδούς στόματος προς τον πρωκτό.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχει υποψία για την περιοχή του εσωτερικού στομίου με την εξεύρεση σκλήρυνσης ή ψηφιακά αξιοσημείωτης κοιλότητος στην εξερεύνηση του ορθού.
Για να ορίσετε την πορεία του περινιαίου συριγγίου και να εντοπίσετε τυχόν δευτερογενείς επεκτάσεις, ο γιατρός μπορεί να χρησιμοποιήσει μερικές έρευνες:
- Intraanal ultrasound : επιτρέπει την ακριβή απεικόνιση των κλαδιών της μόλυνσης σε σχέση με τους σφιγκτήρες.
- Μαγνητικός συντονισμός : επιτρέπει τη μορφολογική μελέτη του συριγγίου.
Άλλες δοκιμές (ορθοσκόπηση, κολονοσκόπηση, TAC) επιτρέπουν τον αποκλεισμό άλλων σχετικών ασθενειών.
θεραπεία
Η θεραπεία του περιστασιακού συριγγίου περιλαμβάνει διάφορες χειρουργικές προσεγγίσεις. Σε κάθε περίπτωση, ο στόχος είναι να εξαλειφθεί η βλάβη και να αποφευχθούν οι υποτροπές, προσπαθώντας να διατηρηθεί η αντοχή των σφιγκτήρων.
Η χειρουργική αντιμετώπιση του πρώτου συριγγίου είναι πολύπλοκη και περιλαμβάνει την εφαρμογή πολλών τεχνικών, οι οποίες επιλέγονται σύμφωνα με τη συγκεκριμένη περίπτωση. Μερικές φορές χρειάζεται περισσότερος χρόνος. Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ήπιος ή μέτριος και ελέγχεται εύκολα με φυσιολογικό φάρμακο για τον πόνο.
Οι μετεγχειρητικοί χρόνοι νοσηλείας είναι πολύ σύντομοι (24-48 ώρες) και οι σάλτσες στο σπίτι είναι απλοί.
Οι κύριοι τύποι παρέμβασης είναι:
- Φυσιολόγος : είναι συνήθως επιφυλάχθηκε για ασθενείς με απλά και χαμηλά συρίγγια (διαστρεφόμενα ή κατώτερα transfinters). η διαδικασία περιλαμβάνει την ισοπέδωση της fistulous διαδρομή. Η τεχνική συνδέεται με ένα υψηλό ποσοστό επιτυχίας και δεν επιβαρύνεται με σημαντικό κίνδυνο ακράτειας. Εάν παρουσιαστεί διάρροια ή ασθένεια του Crohn, δεν συνιστάται η συρίγγια. λόγω καθυστερημένης επούλωσης πληγών. Σε αυτούς τους ασθενείς, η ιατρική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί με κατάλληλα αντιβιοτικά και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.
- Φυσταλλεκτομή : περιλαμβάνει την ανατομή ολόκληρου του περινιακού συριγγίου και ενός μικρού μέρους του περιβάλλοντος υγιούς ιστού.
- Τοποθέτηση Seton : είναι μια τεχνική που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με σύνθετα συρίγγια. η θεραπεία περιλαμβάνει την εισαγωγή ενός είδους μεγάλου σπειρώματος ράμματος (ή ενός σωλήνα σιλικόνης) στη διαδρομή της βλάβης, ενώ στη συνέχεια συνδέεται στα δύο άκρα του έξω από το σώμα. Η σετόνη έχει δύο πλεονεκτήματα: τη συνεχή αποστράγγιση του υλικού που περιέχεται στο συρματόσχοινο (όπως το πύον) και το ελαστικό ελάττωμα (elastodieresi), δηλ. Τη δυνατότητα περιοδικής τοποθέτησης του ελαστικού στην έλξη ώστε να ανατομήσει αργά τον μυϊκό ιστό, δημιουργώντας ένα νέο τμήμα η προηγούμενη βλάβη επουλώνεται. Με αυτόν τον τρόπο, αποφεύγονται σαφείς περικοπές και μειώνεται ο κίνδυνος ακράτειας.
- Φυσταλλεκτομή σε δύο στάδια : εκτελείται σε διαφορετικούς χρόνους, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος επιπλοκών, όπως η βλάβη στον πρωκτικό σφιγκτήρα και η ακράτεια κοπράνων. Αυτή η λειτουργία ενδείκνυται για τη θεραπεία σύνθετων συριγγίων, τα οποία περιλαμβάνουν και τους πρωκτικούς μύες. Η πρώτη φάση περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός σετ, ενώ ο δεύτερος περιλαμβάνει μια χειρουργική επέμβαση fistulotomy ή fistulectomy.
- Ενδοανατομικό πτερύγιο : συνίσταται στην ανακατασκευή βλεννογόνου και υποβλεννογόνου, που λαμβάνεται με την εφαρμογή ενός καλά αγγειακού πτερυγίου του ορθικού βλεννογόνου (που λαμβάνεται από το υπερκείμενο ορθό) στο εσωτερικό άνοιγμα του συριγγίου (fistulous orifice). Με αυτή τη διαδικασία, η πιθανότητα ακράτειας είναι 35%.
- Η κόλλα Fibrin : περιλαμβάνει το κλείσιμο του περιπρωκτικού συριγγίου διαμέσου της έγχυσης στο προηγουμένως καθαρισμένο γέμισμα συρίγγιου ενός διαλυτού μίγματος για να το σφραγίσει. Η διαδικασία είναι ελάχιστα επεμβατική και εξασφαλίζει ταχύτερη επιστροφή στις κανονικές δραστηριότητες. Ωστόσο, ο κίνδυνος υποτροπών παραμένει υψηλός, με χαμηλό ποσοστό επιτυχίας οριστικής επούλωσης περινιακών συριγγίων.
- Βιολογικά προσθετικά : η τεχνική περιλαμβάνει την τοποθέτηση αδρανών συσκευών στο συρίγγιο (δεν προκαλούν αντιδράσεις ξένου σώματος). Αυτά τα φαρμακευτικά πρωκτικά βύσματα προάγουν τη δημιουργία νέου ιστού και στη συνέχεια απορροφώνται αυθόρμητα από το σώμα. Επίσης σε αυτή την περίπτωση, οι επιπλοκές μετά την παρέμβαση είναι σχεδόν μηδενικές, συμπεριλαμβανομένων των κινδύνων ακράτειας. το θεραπευτικό ποσοστό επιτυχίας είναι καλό (40-80%), αλλά παραμένει ένας σημαντικός κίνδυνος υποτροπής.
- LIFT : Η χειρουργική επέμβαση που βασίζεται στο κλείσιμο του εσωτερικού διαθλαστικού στόματος (διαμέσου του ενδιάμεσου χώρου και όχι μέσω του ενδοστοματικού) σε συνδυασμό με την απομάκρυνση του μολυσμένου αδενικού ιστού. Πρόσφατη ελάχιστα επεμβατική, αποτελεσματική και ασφαλής τεχνική, με καλό ποσοστό επιτυχίας και χαμηλό κίνδυνο υποτροπής.
- VAAFT (Βίντεο Assisted Anal Fistula Treatment) : χρησιμοποιεί προηγμένα διαγνωστικά εργαλεία (χειρουργικό φιστοσκόπιο), τα οποία επιτρέπουν την άμεση θέα του φισώδους μονοπατιού από το εσωτερικό, επισημαίνοντας επίσης τυχόν τοπικές επιπλοκές. Εκτός από την όραση, αυτή η συσκευή σάς επιτρέπει να καθαρίζετε και να θεραπεύετε το ίδιο το συρίγγιο από το εσωτερικό του, ακολουθώντας τα βήματα της λειτουργίας της οθόνης βήμα προς βήμα. Η τεχνική είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για τη θεραπεία περίπλοκων περισταλτικών συριγγίων. Με τη θεραπεία της βλάβης από το εσωτερικό, ο κίνδυνος πρόκλησης βλάβης στους σφιγκτήρες αποβάλλεται. Επίσης, στην περίπτωση αυτή, ο κίνδυνος της μετεγχειρητικής ακράτειας είναι μηδενικός.
πρόγνωση
Αν αντιμετωπιστεί καλά, το περινιακό συρίγγιο δεν πρέπει να επαναληφθεί. Μετά τη χειρουργική θεραπεία, η παθολογία μπορεί να επαναληφθεί λόγω της ελλιπούς αποστράγγισης της βλάβης ή της μόλυνσης των γειτονικών χώρων.
Εάν το συρίγγιο είναι πολύπλοκο, η υποτροπή μπορεί να εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όχι μόνο σε σχέση με τη χειρουργική επέμβαση.
Η ακράτεια κοπράνων μπορεί να προκύψει από ιατρογενή βλάβη και ευνοείται από την παρατεταμένη δράση του πυώδους υλικού στους σφιγκτήρες (διαγνωστική καθυστέρηση).
Η επανεμφάνιση της νόσου μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο περαιτέρω θεραπείας, ακόμη και επανειλημμένως, εάν χρειαστεί.
